规范建设创伤复苏单元

章桂喜，张连阳

1.香港大学深圳医院创伤中心，广东 深圳 518000；2．陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042

创伤复苏单元(trauma resuscitation unit,TRU)，也称创伤复苏区域，英文名称还有Trauma resuscitation bay、Trauma resuscitation area、Trauma room和 Trauma resuscitation room,指在创伤中心内专用于严重创伤患者早期评估和救治的场所。2018年国家卫健委“进一步提升创伤救治能力的通知”[1]中要求创伤中心应建有TRU，后续的多个急诊医学科建设或其他省级创伤中心等文件也延用此表述。TRU以救治严重创伤为主要目的，故除了具备二次评估能力外，还应具备严重创伤救治，尤其是大出血控制与复苏、气道管理和张力性气胸等可预防性死亡损伤的救治能力。本文结合国内外进展和自身建设经验，阐述TRU建设要点，供国内同道借鉴。

1 TRU发展简史及其功能定位

TRU的雏形最初起源于20世纪60年代马里兰大学医学中心。Cowley博士最先在马里兰休克创伤中心建设了2张床(后来4张床)的“临床休克创伤单元(clinical shock trauma unit)”，接收其他医师转诊来的严重创伤患者[2]。马里兰休克创伤中心现已拥有13间TRU，每年收治成人创伤患者超过7 000例，是全球最著名的创伤救治中心之一。之后TRU逐渐成为创伤中心的标准配置。2011年深圳市龙岗区人民医院成立了我国最早的创伤中心TRU，随后香港大学深圳医院、浙江大学第二附属医院和惠州市第一人民医院等相继建立TRU。

对于创伤中心建设来说，TRU的建立是核心组成部分，是多学科创伤团队在最短时间内救治严重创伤患者的场所，具备保障获得最佳救治效果的必要设施。传统意义的急诊抢救室通常位于急诊医学科内，用来处理和救治危重患者，包括内科、外科、儿科、妇产科和严重创伤等危重患者，通常设数张床位，具备生命体征监护、心肺复苏、输液等设施设备、药品和耗材等配套物资，这也是县级医院创伤中心的建设要求[3]。如果严重创伤患者较多，TRU可单独设置于急诊医学科外；但如果严重创伤患者数量不足，为提高医疗资源的使用效率，TRU则通常位于急诊医学科内部，此时TRU也可能被用来救治非创伤患者。

TRU可理解为创伤中心建设要求的专用于严重创伤患者的急诊抢救室，是急诊抢救室的升级版。除了具备急诊抢救室的所有救治功能外，更具备严重创伤患者伤情评估和稳定的能力，具有多发伤等严重创伤患者救治所需的药品、器材和设备，患者无需转运，在TRU就能完成初次评估和二次评估，服务对象明确、功能定位清晰。在TRU能完成创伤诊治的多数操作[4]，主要包括：(1)快速气管插管；(2)环甲膜切开和外科气道建立；(3)深静脉导管插置；(4)胸腔闭式引流；(5)安置导尿管；(6)诊断性腹腔灌洗(DPL)；(7)超声检查(FAST)及X线检查；(8)夹板固定骨折；(9)安置骨盆等外固定装置；(10)急诊头颅钻孔。

2 TRU能力建设及其配置

TRU是多学科创伤团队救治严重创伤患者的院内场所，通常需要容纳10人或以上的场地，需要足够宽敞，应根据创伤患者的来源和数量决定TRU的床位数，通常应满足同时复苏救治2人。TRU是一个工作高度紧张和时间敏感性非常高的场所，工作效率显得极为重要。因此，各种设备、装置和物品的摆放需要按照系统性复苏程序的要求和执行过程来安置，应开放、有序摆放，以便最大程度减少不必要的时间浪费，最大程度地提高工作效率和团队协作能力[5]。

TRU的能力建设依据高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的核心理念，需要满足“ABCDE”系统性复苏过程中所需要或者可能执行的救治措施[6-7]，以便达到所预期的救治效果，TRU正是执行“ABCDE”系统性复苏程序的院内第一现场。

TRU在急诊医学科需要有便捷的通道和入口，应限制非医疗人员进入。应考虑方便伤员到达手术室、放射科、ICU，并有方便的通讯设备、充分的照明，并有可移动的手术台和照明光源。创伤患者的体液都应视为潜在的传染性疾病来源，在复苏中所有创伤队伍的成员必须遵守标准防护要求，包括无菌手套、不渗透的防护衣、外科口罩、鞋套和保护性眼罩等。创伤患者未提前通知就到达是不可避免的事件，应提醒未防护而进入TRU的人员，减少未防护人员的数量，已经穿戴防护的人员应快速提醒还没有穿戴防护的同事。在邻近TRU的区域设置清楚醒目的防护提示[4]。

2.1TRU设备及器械 TRU区内的设备和物品应满足有效复苏的基本需要，做到最优化和标准化，所有物品应有清单，包括器械包、复苏架、大型设备和可能需要使用但放在他处的仪器和物品[4](图1)。

图1 香港大学深圳医院创伤复苏单元(TRU)

处理危重伤员的设备仪器应放置在复苏床附近，尽量接近其操作使用的人员；大型、可移动的设备和材料可在工作区四周的靠墙放置；小型设备可存放在小型架子上、柜台、专门设计的托盘中，推荐敞开式陈列而非使用橱柜，以保证快速确认和使用[4]。

在工作空间的中心，物品按以下顺序合理放置：(1)患者衣物；(2)床单；(3)氧气罐；(4)鼻胃管和口胃管；(5)中心静脉导管；(6)血压袖套；(7)心电导联电极；(8)脉搏血氧计探头；(9)肺动脉导管盒。

器械包应仅包括某种特定操作绝对必须的材料和器械；开放陈列，容易获得，甚至置于可移动的架子或柜子，有明确标记。一般按从头到脚的顺序排列物品：(1)气道设备和颈托；(2)静脉插管装置，静脉导管，静脉切开包，动脉血气包；(3)胸腔穿刺包；(4)腹腔灌洗包；(5)导尿包；(6)固定材料。

以下列出的其他设备和材料可在工作区四周靠墙放置：(1)心电监护仪；(2)呼吸机；(3)快速输液和加温装置；(4)液体加温装置；(5)超声仪；(6)X线机；(7)吸引设备；(8)牵引设备；(9)成形的远端肢体夹板；(10)专门储备血制品的冰箱。

2.2TRU 药品 通常包括4类：(1)常规储备的标准药品，包括硝酸甘油、盐酸利多卡因、速尿、氨茶碱、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷K、止血芳酸、尼可刹米、阿托品、盐酸消旋山菪碱、洛贝林、氢化可的松、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、重酒石酸间羟胺、多巴胺和5%碳酸氢钠等；(2)患者到达时可以立即获得的药品，包括快速诱导插管药品(如琥珀酰胆碱、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑等)，这些药物应储存于标记的注射器中以便立即使用；(3)镇静、镇痛和抗生素应可以立即获得，如氯羟安定、硫酸吗啡、芬太尼、纳咯酮、破伤风抗毒素、头孢唑林等；(4)其他药品，如50%右旋糖苷、甲基强的松龙(用于钝性脊髓损伤)、甘露醇、维生素B1、镁和钙等[4]。

3 TRU的运行模式

3.1TRU入室标准 通常根据情况将创伤患者分4类，需要进入TRU的是前3类[4]：(1)生命体征不稳定患者，必须立即进入手术室抢救，不需要进一步检查评价，开始大量输血和血液制品复苏(如新鲜冰冻血浆或血小板)；(2)生命体征不稳定患者，在15～30min内需要手术处理，允许进行一些检查评价(如CT检查等)，可能需要大量输血；(3)生命体征稳定患者，2h内可能需要手术干预，进行全面的检查评价，交叉配血；(4)生命体征稳定患者，轻微损伤，需要手术干预的可能性很小。也可根据生命体征、院前干预、致伤机制和其他指标等确定入TRU标准4类(表1，图2)。

表1 TRU入室标准

图2 香港大学深圳医院TRU入室标准以及多学科创伤团队启动标准范例 (胸卡)

3.2学科创伤团队 TRU的概念是以创伤患者为中心，所有设备和团队成员围绕患者，各团队成员在各自的位置上，各负其责，同时进行各项不同的操作，以便在最短的时间内完成系统性的创伤复苏程序[8-9]。第一梯队的团队成员通常包括急诊科医师、普通外科医师、骨科医师、麻醉科医师、ICU医师、急诊科护士、放射科技术员以及其他正在接受培训的医护人员，如何确保这些来自不同科室的医护人员形成合力，共同完成系统性的创伤复苏过程，培训显得尤为重要。过去40多年，国际上高级创伤生命支持(ATLS)课程在这个领域作出了巨大的贡献[7,10]；自2016年开始，我国创建了中国创伤救治培训(China Trauma Care Training,CTCT®)[11-12]，极大地促进了国家创伤人才的培养和创伤学科的持续发展。

4 TRU的发展趋势

随着医学科技和装备的发展，如何依托现代科学技术进步持续提升救治能力是TRU发展的际遇与挑战。国内外已经在急诊医学科内配备了数字化通讯、CT和数字减影血管造影(DSA)等设备，虽然不是严格意义的单一空间TRU，但也使TRU具备了与院前无缝链接、严重创伤患者精确评估和介入止血等能力。

院前院内无缝链接功能包括应用呼叫系统。马里兰大学休克创伤中心、华盛顿大学Harborview创伤中心、加州大学圣地亚哥创伤中心、墨尔本Alfred创伤中心、皇家伦敦医院创伤中心、香港玛丽医院创伤中心等医疗机构的创伤团队队员通常佩戴传呼机(BB机)，一旦创伤患者即将到来，创伤中心的资源管理护士启动创伤呼叫，呼叫整个创伤团队成员，BB机显示患者即将到达医院的大概时间和基本的损伤情况和生命体征，以便多学科创伤团队快速集中于创伤中心，等待创伤患者的到来。随着互联网、移动通讯和数字通信技术的发展，4G和5G技术也被广泛应用于院前院内信息传输系统，如紫云急救医疗管理系统、北京创伤急救绿道软件等，通过手机医护端、PC急诊工作端、手术或平板车载端等，实现了院前转运与院内患者信息实时传输，可自动记录院前急救反应、到达院内、检查、住院手术等各个时间节点，其收录的创伤数据可作为创伤救治质量控制的依据[13]。基于5G网络，还将实现创伤中心与区域性医疗急救中心信息系统的实时连接，包括患者生命体征、车内检验检查结果、车内视频和影像等数据与创伤中心、“120”系统间的互联互通[14]。

在TRU配备CT设备，理论上讲，避免了患者在TRU和CT室之间移动的时间和搬动过程，可提高救治效率，特别是对于TRU与CT室距离较远的医疗单位来说，是非常有价值的；从另一方面来说，这样的医疗资源配置，绝大多数的医院不会作出这样的选择，因为不符合成本效益原则；同时，创伤患者的数量也是决定该配置可行性和合理性的核心因素之一。Huber-Wagner等[15]在一项对严重钝性创伤患者的回顾性多中心研究中发现，与转运到50m内的CT室检查相比，在TRU可缩短CT检查时间5min。但丹麦Copenhagen大学创伤中心在TRU完成第一次CT检查，经过1年的研究(研究组742例创伤患者，对照组784例创伤患者)，对比前一年的做法，把患者移动到隔壁房间进行CT检查，发现两种情况下，患者到达急诊室与完成CT检查的时间没有差异[16]。

TRU配备血管造影设备，从理论上讲，其实就形成了杂交手术间，具备了相应血管造影和栓塞止血救治能力，例如对于救治血流动力学不稳定骨盆骨折伴动脉源性出血的患者。另一方面，多学科创伤医疗团队的建设同样重要，如何与介入团队无缝链接，获得最大救治效果，这需要团队的不断磨合和实践才能达成。日本东京医科大学医院急诊与重症医学部的研究显示，在TRU安装移动DSA设备加上训练有素的创伤外科医师即刻在位，进行诊断性和治疗性的血管造影操作，缩短了创伤患者恢复生理状态所需的时间[17]。

综上所述，TRU的医疗资源配置需要结合医院对其的定位，TRU完善的配置是确保团队良好运作并且获得预期救治效果的基础保障。对于在TRU经过积极系统性复苏程序后生命体征仍然不稳定的患者，通常需要绿色通道直接由TRU进入手术室紧急执行损害控制性手术或确定性手术。虽然我国自2018年开始普遍建设创伤中心，并要求创伤中心具备独立的TRU等硬件设施，但现阶段我国多数医院尚未达到此项要求。建议根据有利于创伤救治的原则，力争建设类似TRU理念的急诊救治区域。如果是新建医院或急诊医学科，则建议按照规范建设高标准的TRU，以提升严重创伤院内救治的时效性。

作者贡献：章桂喜：文章撰写；张连阳：文章设计、撰写