海水浸泡伤伤口紧急处理策略

2022-03-22蒋琪霞王雅婧刘国帧

创伤外科杂志 2022年3期

蒋琪霞，王雅婧，刘国帧

1.东部战区总医院(南京大学金陵医院)烧伤整形科,南京 210002；2.南京大学医学院,南京 210000

在海上作战时的皮肤创伤难以避免被海水浸泡和细菌感染，海战伤与传统陆地战伤的明显区别在于皮肤创伤被海水浸泡后会快速出现组织水肿和坏死感染等二次创伤，且容易成为慢性伤口，增加救治难度[1-2]。战伤合并海水浸泡称为海水浸泡伤,是部队登岛作战中最常遇到的战创伤类型，海战中常见的火器伤、切割伤、爆炸伤和烧伤等武器伤，还有海洋生物造成的蜇伤、刺伤和咬伤，统称海洋生物伤(图1)[2]。海水浸泡后，伤口组织的变性和坏死程度会加剧[1-3]，因为海洋动物口腔和皮肤中有大量的微生物寄生，如葡萄球菌、链球菌等。此外，海洋生物大都有毒性，蜇伤、刺伤和咬伤后会出现局部肿胀、疼痛等毒性反应，继而引发深部组织感染、坏死，甚至引起全身中毒反应，加重伤情[4]。受环境限制，海上医疗救助由于远离陆地和海岸线，在持续的战斗环境中难以实施[5]。作者基于大量文献和前期研究基础，研究了适宜单人自救或双人互救的海战伤海水浸泡后伤口现场紧急处理的关键技术和流程，以便于为现场紧急处理海战伤海水浸泡后伤口提供依据。

图1 海洋生物伤。a.海洋生物魟鱼；b.魟鱼刺伤引起手部肿胀；c.魟鱼刺伤引起手部组织坏死；d.鱼刺伤引起手部感染、肌腱外露

1 海水浸泡伤的伤情特点和主要问题

海水具有温度低、高盐高渗透性和多病原菌等特点，会加重创伤后低体温，引起凝血功能障碍、加重组织损伤及伤口感染、延迟愈合等[5-7]。海水浸泡伤伤口存在三大问题。

第一，海水含有大量矿物盐，其中90%为氯化钠(0.53～0.58mol/L)。其他盐类包括氯化镁、硫酸镁、碳酸镁及含钾、碘、钠、溴等。海水pH值8.00～8.21，属高渗、强碱性水[2,7]，已有研究证明，偏碱性溶液会抑制伤口组织增殖活性，碱性伤口环境有利于细菌生长繁殖，容易发生伤口感染[1,9-10],只有接近于正常皮肤的弱酸性环境才有利于控制伤口感染、促进伤口愈合[11-12]。

第二，海水温度低，浸泡伤口后使其温度散失，处于低温状态，增加伤口感染概率，影响组织灌注而不利于愈合。低体温是海战伤中尤为常见的问题，通常体温降至35℃才被诊断为低体温，但是在创伤患者，体温<36℃就会出现一系列病理生理改变，体温33℃患者其凝血功能相比体温37℃的患者下降了50%，容易出现创伤后难以控制的出血，也不利于创伤感染控制[5]。在20℃左右的海水中浸泡30～ 60min，体温即可下降至30℃，导致血压下降、心率减慢、心室收缩和舒张功能下降等严重循环功能紊乱和呼吸抑制[2]。海水浸泡可影响凝血功能，加重伤口受损程度，引起伤口严重水肿和组织愈合减慢[7]。研究证明，前臂简单伤口在受到海水浸泡后愈合时间将延迟10d[8]。

第三，海水中含有大量病原微生物，已经发现海水中含有20多种对人体有明显致病作用的细菌，其中嗜盐弧菌含量最多，是海洋环境中开放性创伤导致感染的重要致病菌[1-3]。实验研究显示,海水致病菌侵入伤口会增加局部血管通透性，引起软组织水肿，同时产生溶酶、蛋白水解酶从而破坏细胞结构。海水的高渗透压也会增加伤口的渗透压及身体的能量消耗，降低机体的免疫力，增加伤口感染率,一般创伤后细菌感染率为 15%，经海水浸泡后感染率高达31.2%，基本为弧菌属感染，其他细菌主要为大肠埃希菌、副溶血弧菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌和金黄色葡萄球菌等[2-3]。因此，海水浸泡后伤口的现场紧急处理十分重要。

2 海水浸泡伤伤口现场紧急处理需要解决的主要问题

基于上述理论分析，作者认为，海水浸泡伤伤口现场处理需要解决四个主要问题，简称“三化一灭”：(1)“淡化盐分”：在快速止血的前提下，采用灭菌用水或饮用水反复冲洗伤口稀释、“淡化”伤口中的矿物盐成分，以缓解高盐、高渗性对组织的损害作用[2-3]；(2)“酸化环境”：使用弱酸性溶液湿敷伤口，“酸化”伤口环境，提升组织活性，抑制病原菌的增殖[9-11]；(3)“暖化伤口”：采取物理干预手段，“暖化”伤口床温度，增加伤口组织灌注和肉芽增殖活性，促进愈合[9]；(4)“灭活细菌”：采取化学干预措施(各种抗菌敷料)，“灭活”伤口中的病原微生物或抑制其生长繁殖，降低伤口感染及其风险[11-12]。

3 海水浸泡伤伤口现场紧急处理的关键技术思路

采用“一冲洗二湿敷三抗炎四保暖五促愈”的技术思路。一冲洗：就地取材，快速采用饮用水或冷开水或等渗溶液反复冲洗1min[13-14]，淡化矿物盐成分。二湿敷：采用酸性抗菌溶液，如壳聚糖抗菌溶液、抗菌蛋白酶敷料湿敷伤口3min，这些抗菌溶液pH值<5.0，通过湿敷能够“酸化”伤口环境[10,12]。最新研究发现，采用鲨鱼皮胶原蛋白提炼、萃取制成的抗海水浸泡伤PU薄膜敷料[anti-seawater immersion polyurethane(PU) film]有良好的透水透气性，并能调节伤口的酸碱度，促进海水浸泡伤伤口的快速愈合[15]。三抗炎：采用具有吸收渗液和引流作用的抗菌敷料填充或覆盖，如纳米银敷料、藻酸盐银或亲水纤维银敷料，增强抑菌和引流作用，控制炎症反应和感染[10,16]；四保暖：在抗菌敷料外层加用棉垫和弹力绷带包扎固定，有条件者可加用红外线磁片自发热压力绷带包扎固定，提升局部温度并维持在36～37℃有利于伤口愈合。五促愈：负压伤口治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)或称负压封闭辅助闭合(vacuum-assisted closure，VAC)可改善局部组织灌注，提升伤口温度2～4℃，营造有利于愈合的理想温度，促进血管化和组织增殖活性[9，17-22]，成为创伤性伤口的标准治疗方法[17]。英军和美军已将NPWT列为战创伤现场伤口紧急处理的标准治疗，在阿富汗和伊拉克战地医院处理枪伤、爆炸伤、刀刺伤等战创伤伤口中，能够明显改善预后，降低致残率[18-19]。考虑海上环境特殊，对于大而深的全层创伤伤口，建议尽早采用便携式负压伤口治疗仪实施特殊环境下的NPWT，促进伤口愈合[20-21]。研究证明，海水浸泡后2h使用-120mmHg负压值的NPWT早期处理伤口，能够有效引流，改善组织血运，加速肉芽组织生长和上皮愈合的速度[22]，此技术也适合海上伤员的早期治疗和后送[7]。