血尿素氮联合快速序贯器官衰竭评分对老年脓毒症患者预后的评估价值

杨光耀， 郑文龙， 盛 鹰， 王树云， 石齐芳

老年患者常合并多种基础疾病，生理储备功能下降、免疫系统异常等，容易诱发感染。研究[1-2]表明，脓毒症的发病率随着年龄的增加而明显增加，老年脓毒症患者常表现出非特异性的临床表现，年龄和基础疾病会导致传统的生物标志物的基线升高[3]，这给临床医生评估此类患者的预后带来困难[2]。

目前脓毒症已更新3.0版本，序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA)和快速序贯器官衰竭评分(quick sequential organ failure assessment, qSOFA)广泛用于诊断和评估脓毒症患者，在临床实践中，SOFA评分预测准确性较高，但其包含的内容较多，影响其实用性，而qSOFA评分简便实用，但预测准确性较差[4]，这给SOFA评分及qSOFA评分在临床上的实践应用提出临床问题[5]。目前有学者[5-6]对解决这一临床问题有两种思路，一种是对原版的SOFA评分进行简化，形成简化SOFA评分；另外一种是qSOFA评分联合某些参数增加预测效能[如联合血乳酸(Lac)[7-10]、降钙素原(PCT)[11-12]]。

qSOFA评分联合参数这条思路并没有针对老年患者这一特殊群体。近期有研究[13-14]显示，血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是部分老年危重病患者预后的独立危险因子，提示BUN联合qSOFA评分(BqSOFA评分)应该比单独使用qSOFA评分预测老年脓毒症预后的准确性高，并且BUN是临床能快速检测的常用生化指标。本研究的目的以qSOFA评分及SOFA评分做参考，检验BqSOFA评分在老年脓毒症患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性队列研究方法，收集上海浦东医院急危重症医学科2016年8月至2019年12月收治老年脓毒症患者192例的临床资料，年龄65～89岁，平均(76.7±6.01)岁。192例老年脓毒症患者住院病死率29.2%(56/192)。入选标准：参考Sepsis 3定义[15]，年龄≥65周岁；住院时间>24 h。排出标准：血液系统疾病，慢性肾衰竭终末期(血液透析)，恶性肿瘤、免疫缺陷患者、孕妇及资料不全患者。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准(2020PWR-06)。

1.2研究方法 纳入的脓毒症患者均常规给予液体复苏、抗感染、血管活性药物、营养支持、器官保护及预防并发症等治疗。收集患者性别、年龄、主要诊断、基础疾病、生命体征、意识水平、机械通气情况和实验室检查项目等参数，根据qSOFA评分、SOFA评分按住院期间的转归分为死亡组和存活组。

1.3相关定义 ①BUN采用西门子ADVIA2400全自动生化分析仪检测，试剂为西门子原装配套试剂。②BUN正常值参考范围 3.2～7.1 mmol/L。③BUN按国际通用的换算方法：1 mg/dL=0.3571 mmol/L。④qSOFA及SOFA评分为所有指标均取当天最差值，若有缺失值，为资料不完整。评分由专人负责，防止观察者偏倚的发生，评分者对患者转归并不知情。

2 结果

2.1存活组和死亡组一般资料比较 192例患者住院期间死亡 56例(死亡组)，存活136例(存活组)，病死率29.2%(56/192)。死亡组合并休克、2型糖尿病和慢性肾脏疾病，以及BUN、总胆红素(TBil)、血Lac、qSOFA评分及SOFA评分高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡组血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2老年脓毒症患者预后的多因素分析 将影响患者预后的单因素指标作为协变量进入到 Logistic 回归模型，α=0.05 检验水平，使用Backward：Conditional 法，多因素 Logistic 回归分析结果显示。Alb是保护因子，合并肾功能不全、BUN、TBil、血Lac及SOFA评分是独立危险因素。见表2。

表2 老年脓毒症患者预后相关因素分析

2.3老年脓毒症患者住院病死率、BUN最佳截断值的确定 多因素 Logistic 回归分析结果显示，BUN是独立危险因素之一，使用Youden指数(敏感度与特异度之和减去1)确定BUN最佳截断值，取Youden指数最高截断值14 mmol/L。见表3。

表3 不同BUN截断值的Youden指数

2.4BqSOFA评分预测老年脓毒症患者住院死亡的价值 使用BUN≥14 mmol/L为1分，联合qSOFA评分形成BqSOFA评分，BqSOFA评分、qSOFA评分及SOFA评分预测老年脓毒症患者预后的AUC分别是 0.713(95%CI0.643～0.776)、0.641(95%CI0.569～0.709)、0.801(95%CI0.739～0.855)。应用正态性Z检验，qSOFA评分与SOFA评分差异有统计学意义(Z=0.160，P<0.001)，BqSOFA评分 AUC明显高于qSOFA评分，差异有统计学意义(Z=0.072，P<0.001)；BqSOFA评分AUC明显低于SOFA评分，差异有统计学意义(Z=0.088，P<0.001)。见表4。

表4 BqSOFA评分预测老年脓毒症患者预后的价值

2.5BqSOFA评分与LqSOFA预测老年脓毒症患者住院病死率的比较 本研究血Lac的最佳截断值4.6 mmol/L，敏感度44.64%，特异度82.35%，AUC为0.672(95%CI0.643～0.776)。使用血Lac≥4.6 mmol/L为1分，联合qSOFA评分形成LqSOFA(4.6)评分，另外本研究使用文献报道最多的血Lac≥2.0 mmol/L为1分，联合qSOFA评分形成LqSOFA(2.0)评分。LqSOFA(4.6)评分、LqSOFA(2.0)评分预测老年脓毒症患者预后的AUC分别是0.672(95%CI0.601～0.738)、0.690(95%CI0.620～0.755)。应用正态性Z检验，BqSOFA评分与LqSOFA(4.6)评分差异无统计学意义(Z=1.371，P=0.171)，BqSOFA评分与LqSOFA(2.0)评分差异无统计学意义(Z=0.799，P=0.425)，LqSOFA(4.6)评分与LqSOFA(2.0)评分差异无统计学意义(Z=0.737，P=0.461)。见表5。

表5 BqSOFA与LqSOFA预测老年脓毒症患者住院病死率的比较

3 讨论

本研究在理论上进行了探索分析：①BUN是人体蛋白质分解代谢的产物，危重病患者机体在应激反应时，蛋白质分解代谢亢进，BUN合成增加，BUN同时提供炎症和营养方面的信息；②BqSOFA评分预测老年脓毒症，这与社区获得性肺炎的严重程度评分CURB-65评分(意识障碍、BUN、呼吸频率、血压、年龄≥65岁)包含的内容类似[16]；③文献[17]报道，BUN与脓毒症患者预后明显相关；④有证据显示，BUN是老年危重病预后的一个有用参数[13-14]。

理论上BqSOFA评分能提高预测准确性，但是①合适BUN截断值尚不确定；②BqSOFA评分比qSOFA评分预测效能提高多少尚不得而知；③BqSOFA评分预测效能是否与SOFA相当，本研究目的也只是对上述问题进行探讨。

本研究的老年脓毒症患者住院病死率为29.2%(56/192)，与文献报道[2,18]老年脓毒症住院病死率(25.0%～48.8%)类似。近期的研究[2]显示，年龄不是老年脓毒症患者生存的关键决定因素，仅在年龄≥80岁人群中，年龄是与死亡相关的独立危险因素，本研究也没有显示年龄是死亡危险因素。考虑到血液透析对BUN的影响，本研究参考相关文献研究[14]方法，排除了终末期肾脏疾病(具体为血液透析患者)，但本研究合并肾功能不全的患者23.4%(45/192)，其中合并肾功能不全是患者死亡独立危险因素之一。

本研究显示，BUN是老年脓毒症预后独立危险因素，其截断值为14 mmol/L，这比文献报道的稍高，如有研究[13]报道的老年泌尿系统感染截断值为10.00 mmol/L(28.00 mg/dL), Dundar 等[14]报道的老年急诊患者截断值为8.21 mmol/L(23.00 mg/dL)，文献[17]报道的一般危重病患者的截断值为10.00 mmol/L(28.00 mg/dL)，分析其可能原因是受本研究纳入患者的基础疾病及病情严重程度的影响。

本研究用血BUN≥14 mmol/L为1分，联合qSOFA评分形成BqSOFA评分对老年脓毒症患者预后进行预测，其预测效能明显优于qSOFA评分，但遗憾的是BqSOFA评分预测效能并没有与SOFA评分相当。分析其原因：①BqSOFA评分仅包含四项参数，可能预测效能提高有限；②可能与样本量偏少有关，包含参数少的评分系统往往需要大的样本量验证。但这并没有影响BqSOFA评分的临床价值，因为①BqSOFA的AUC超过0.7，有一定预测价值；②BUN是临床常用的生化指标，简便实用，可以作为快速评估病情的补充。

目前, qSOFA评分联合参数中报道最多的是血Lac(LqSOFA)[7-10]，血Lac水平是机体代谢应激敏感但非特异性的指标，LqSOFA评分可以弥补qSOFA评分敏感性低的缺点。有研究[7-10]显示, LqSOFA能提高对死亡的预测能力，甚至与SOFA相当。本研究显示，血Lac最佳截断值为4.6 mmol/L，AUC为0.672(95%CI0.643～0.776)，单独预测老年脓毒症预后能力不理想，其联合qSOFA形成的LqSOFA(4.6)评分也没有优越性。文献[7-10]报道的以2.0 mmol/L形成的LqSOFA(2.0)评分可能是较合适的组合。本研究显示, BqSOFA评分的AUC略高于LqSOFA(2.0)评分，但差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因：①血Lac水平测定时机不同，其对预后的评估非常重要[19]；②因样本量的限制，需更大的样本确定。

有研究[11-12]显示, qSOFA评分联合PCT(PqSOFA评分)，比qSOFA评分更好地预测脓毒症的预后。但是影响PCT升高的因素较多，任何类型的细胞损伤，无论是直接组织，还是无感染的缺血-再灌注损伤，都会导致PCT的升高，另外，高胆红素、甘油三酯、肾功能紊乱也干扰PCT的测定，PCT阴性更有预测价值[20]，并且目前国内PCT检测方法不同，阈值范围较广。对PqSOFA评分的临床应用心存担忧。另外也有qSOFA评分联合心律变异性[21]及红细胞分布宽度[22]的报道。心律变异性并不是临床常用的检查项目，老年患者各种病因导致的贫血可能影响红细胞分布宽度结果。这些研究仍需更大样本、前瞻性研究来证实。

本研究首次提出BqSOFA评分用于老年脓毒症这一特定人群。BUN为qSOFA评分的联合方案中除了血Lac之外另一个潜在标志物。本研究有两个局限：①单中心回顾性研究，样本量偏小，结果受到选择性偏差的影响；②因样本量的限制，BqSOFA评分无法与其他的qSOFA评分联合方案进行比较。

本研究表明，BUN是老年脓毒症患者独立危险因素之一，BUN在老年脓毒症患者的最佳截断值为14 mmol/L，BUN联合qSOFA评分形成的BqSOFA评分可以作为一个快速、简便的评分方法用于评估老年脓毒症患者的预后。