法国公立医院在国家卫生应急体系中的作用及对我国医院管理工作的启示

杨 陆， 高 爽， 龙朋伟， 王 佩

笔者曾随北京医院急救医学专家，实地参观访问了法国巴黎最大的公立医院——亨利·蒙多医院，重点参观学习该医院全路径医院急救体系及工作流程。充分了解了该医院的特色管理模式及在国家卫生应急体系中所肩负的职责，结合我国目前医院管理工作，总结一些启示与大家分享。

法国拥有健全稳定的医疗卫生服务体系，制定了严格明确的区域卫生规划以调控国内卫生资源配置和满足区域医疗卫生需求。法国卫生部通过高度集权的卫生管理体制有效实现了卫生资源整合及医疗服务体系的监管[1]。同时法国经过200年建立了以基本医疗保险为主、补充医疗保险并存的多层次医疗保险体系，有效控制医疗费用支出，提高了医疗卫生服务体系的运转效率。法国对于医疗卫生领域的投入极大地降低了医疗事故率及死亡率，提升了患者的满意度，更是在医疗供方资源调配方面被认为做得特别好。

法国门诊服务由自由执业的家庭医生提供，住院服务分别由公立医院、私立非营利性医院与私立营利性医院提供。尽管私营机构数量多于公立医院，但公立医院在医疗服务体系中仍占据主导地位。法国931所公立医疗机构，拥有25.8万张床位，提供60%的住院服务[2]，主要是治疗各种重病及疑难病症，规模较大，多为综合医院，设有急救中心。私营机构多为专科医院，一般不设急救中心。所以法国公立医院在其健全的医疗急救网络中扮演主角，使命艰巨，对国家卫生应急体系发挥着不可替代的作用，成绩傲娇，吸引世界各国急救医学领域普遍关注。

1 亨利·蒙多医院概况

亨利·蒙多医院位于巴黎东南部，是一家规模庞大的公立医院，主要是在政府领导下开展重症急救医学，主院区拥有1000张床位，员工近3000人。医院历史悠久，以发明听诊器、成功实施换脸手术和开展介入搭桥而闻名于世，创始人亨利·蒙多先生曾是一位著名的外科医生。该院是巴黎公立医院集团(AP-HP)下属12个医院集团其中之一，巴黎市直属市长担任董事会主席，市长任命常务副院长。2019年美国新闻周刊曾报道，在全球百佳医院中，法国有11家医院上榜，亨利·蒙多医院在法国排第4 位。该院属于大学医院，与7家大学有隶属关系，拥有8个大学医疗系，若干个专科，重组后建立了6个医联体，覆盖面非常广，拥有肿瘤、免疫、移植等12个医学中心，其重症急救医学、肝胆外科、泌尿外科及放射科在全球享有盛誉。其还拥有8个罕见病中心，同时正在大力发展远程医学，主要解决皮肤、口腔、心内和老年医学等问题。

2 亨利·蒙多医院急救系统(SAMU)

亨利·蒙多医院是法国唯一一家拥有全路径急救系统的医院，负责巴黎市区及近郊的应急医疗救治，其救援能力上至应对国家级的突发灾难救援任务，下至院前、医院间转运。全路径急救系统指急救中心、急诊、门诊手术、住院治疗、后期康复等所有医疗处置均在一家医院完成。除了日常急救工作之外，教学授课、心理干预、灾害医学、直升机转运也是医院急救系统的重要工作内容。

每个区域由指定的救护车负责，车辆分大、中、小号，其配置根据救援能力各有不同，内室标识鲜艳清晰，以大人和儿童的外伤急救设备为主(见图1)。出诊流程和国内急救中心120 大致相同，共31名院内医生、31 名护士和31名院外全科医生承担出诊任务。每日共4 辆急救车值班，4名医生、4名护士、4名司机随时待命。但其特点是急救中心中控室内不仅有接线员还有急诊专业医师出身的医疗调度指挥员，保证答复和处理的正确性和合理性，必要时可以直接联系直升机或与警察、消防队合作。中控室是整个SAMU系统的核心，不仅对院前急救和群体突发性伤害救护起领导作用，而且还承担了所有出诊/出险登记和数据分析工作，以备为应急救援系统的统筹管理提供依据。

图1 SAMU系统救护车

另外，配套的大型应急救援物资库房，紧邻急救中心，占地约800 m2，由专门的后勤部门负责管理，包括救援车辆、简易房、帐篷、洗消设备、药品等，根据需要可以随时随地搭建成一个小型综合医院。其所有大型设备均由UTILIS公司提供。库房管理清洁有序，所有物品均处于一级备用状态。医院附近还有一家拥有500张床位的附属康复专科医院，康复理念贯穿整个救护过程。

3架直升机停于急救中心楼顶平台，占地面积约1000 m2，主要用于院间转运，要求从接诊到出发5分钟内完成,机舱内空间狭小，只能容下一个简易担架。见图2。

图2 SAMU系统直升机

从以上急救系统的工作状态和各部门物资使用情况来看，事故急救出诊率还是比较高的。

3 法国公立医院在国家卫生应急体系中的作用

法国公立医院建立初期只为穷人提供医疗服务，1941年政府通过立法，才对所有患者开放，并与社区建立了较为紧密的转诊关系。之后为适应国情发展不断改革，关键环节是提高政府治理水平，重新整合医疗资源，积极改善医疗服务质量和安全。目前法国公立医院的治理结构完善，各方权责明晰。其按功能划分为综合医院、区域医院、地区医院。综合医院主要救治各种危重症及疑难疾病，区域医院大多与医学院校合作并作为教学医院，地区医院承担社区卫生保健职能，提供紧急救治及长期康复护理等相关工作。由于法国各区域之间存在差距，法国成立区域卫生管理局，明确功能定位，统筹管理辖区内的医疗卫生服务，形成医疗卫生服务网络，为居民提供及时有效的医疗救治及持续性的医疗护理服务等。

法国紧急救治医疗服务系统(SAMU)由政府通过区域卫生规划，统筹协调，主要以公立医院医疗资源为依托，制定相关的发展目标及规模。急救电话为“15”，并另设专线电话，供警察、消防队、医院及电台随时与SAMU保持联络，具有近部队化的组织形式及快捷反应能力，直接参与国家各类应急救援任务，与消防、公安共享区域化分布的急救网络，急救中心中控室统一指挥协调，明确治疗方式、转运方式及接受医疗单位。全法国共设有80多个SAMU地区性分支机构，300个可移动加强监护病房(MICU)，是各大公立医院重要的组成部分，均在政府的调控下统一运作，共享急救流程和治疗指南，统一培训和配备设备，所用设备及运送工具内部也要求布局一致，简单而整齐。

4 启示

我国也是主要依靠公立医院承担公共卫生应急事件的医疗救治任务。通过学习法国卫生应急体系对公立医院医疗资源良好运作的优质管理办法，提出以下启示，仅供参考。

4.1物资管理 国家各级政府都应该树立灾害防范意识，健全应对自然灾害和公共突发卫生事件的防护机制，同时建立严密完善的大数据网络体系，在面对突发灾害时可以立即启动应急预案，调动人员和物资，力争将损失降至最低。法国卫生应急体系由政府统一调控，统一培训，统一配置先进设备，可以看出该国高度重视应急救援系统的统筹管理，在日常工作中深谋远虑，积极预防和应对突发灾害事件。同时全路径急救系统可以最大限度地缩短救援时间，集中现有医疗资源施救。法国急救物资储备的数量和种类严格按照救援范围、程度、类型的科学调研和数据分析制定，其质量时刻处于临战备用状态，充分体现了公立医院严格落实国家应急物资管理规定，认真应对突发灾害的工作态度，间接反映了公立医院在国家卫生应急体系中的责任感和使命担当，这是成功救助的基础和关键，值得学习和关注。实际上，通过2020年初新冠疫情暴发的考验，我国全民及各级政府都已经树立了深刻的应对突发疫情的防范意识，也形成了完善的联防联控应急管理机制，下一步可以继续发挥我国宏观调控和网络信息平台优势，加强使用区块链和仿真计算等先进方法，精准管理物资，科学高效应对复杂突发事件。

4.2人员管理

中法两国国情不同，医疗体制机制差距巨大。我国各公立医院的急救水平参差不齐，人员管理和急救设备配置主要依靠各省市地区卫健委或各医院独立完成，缺乏人员和设备互通理念。根据2018年卫健委统计信息中心数据显示我国医院数达3.2万个。其中公立医院12 072个，民营医院20 404个。民营医院数是公立医院的1.69倍。但在应对公共卫生应急事件方面，我国也主要通过调配公立医院卫生资源实施救治。比如2020年上半年新冠疫情防控过程中，短期内建立感染专科医院、紧急筹备方舱医院、医药团队加速抗病毒药物和疫苗研制以及各方多渠道同步培训专业感控医护人员等关键工作，我国公立机构都展示了非凡的应急水平，得到了国际社会高度肯定和赞扬。

法国公立医院急救人员管理强调严格遵守宏观调控、团结协作、分工明确。亨利·蒙多医院急救中心工作人员的培训和分工、中控室医疗调度指挥员权力的把握以及和各协作部门的有效沟通，都需要我们在今后的急救工作中根据实际情况，及时总结，尝试大胆改革，尤其是未来公立医院改革必须考虑急救人员管理在应对突发事件上的极端重要性这一关键环节，望早日建立适合我国特点的卫生应急体系和机制。急诊医学是各临床学科急危重症诊治的第一环，强调“急”，所以对急诊医生综合素质提出了更高的要求[3]。我国应该加强医疗机构急诊医学科的基础建设，规范和提高急诊医务工作者的整体业务素质，特别是对基层医疗机构非定岗的急诊医务人员，一定要提升急救诊疗技能，注重住院医师急诊医学临床思维培养，有效提高急诊救治水平。

4.3应急理念

虽然仅了解了法国卫生应急体系中的一部分——公立医院，但已深刻感受到法国政府高度重视公共卫生突发事件应对路径研究和科学完备的卫生应急体系管理。

法国卫生应急体系强调反应能力和出诊速度，强调突发事件数据收集分析，强调突发事件心理和后期康复问题的临床路径，实践证明成绩显著。基于我国国情，人口众多，虽然某些医学专业技术在国际领域崭露头角，但在急诊医学以及后续临床路径研究和发展方面刚刚起步，部分工作由于经费等原因仍停留于理论层面，缺乏国家统筹规划管理。而法国规定所有急症可先行救治，因贻误时间造成严重后果会受到起诉；后续康复费用均纳入医保，已经达到了全民接受康复的医疗卫生水平。而且国家大力推进康复医学发展，同时也为应对人口老龄化问题，促进实现“保证老年人无残疾，生活质量不降低”的总目标。这些良性公共卫生管理理念相辅相成，确实值得我们学习。

目前我国一线城市各综合医院门急诊的就诊量均超负荷，而且存在异地就医需通过急诊入院的渠道才可以回到本地实行医疗保险报销等区域因素，很大程度上增加了急诊的工作量，严重影响急诊服务质量。虽然国家已大力推行社区医疗政策、跨区医保改革等措施，但优质医疗资源不均衡问题仍突出，呈“就医难”的现况。伴随着中国老龄化程度日趋严重，各种新的医疗问题摆在我们面前，希望我们可以借鉴发达国家经验，从“严格分级诊疗制度，加强老龄人群健康管理”等着手，真正实现“病有所医”的社会主义国家人民获得感。