早产儿不同喂养量状态下添加母乳强化剂的效果观察

应玲静 戴玉璇 陈美仙

浙江省金华市中心医院新生儿科，金华321000

随着对早产儿母乳喂养认识和推进的不断深入，越来越多的新生儿监护病房推行母乳喂养早产儿，早产儿母乳喂养率逐渐提高[1]。然而，纯母乳喂养缺少必需的氨基酸和充足的热量，不能满足早产儿加速生长和追赶生长的营养需求[2-4]。母乳强化剂(human milk fortifier，HMF)是根据早产儿相关营养指南推荐的营养素要求而设计的母乳营养补充剂，其使用能够很好地弥补早产儿母乳的不足[2-4]。但是，早产儿开始使用HMF的时间尚未统一，目前文献推荐多集中在经口喂养量达50～100 mL/(kg·d)，究竟何时开始使用HMF对早产儿更为有益尚无定论[2-4]。本研究主要探讨早产儿在2种不同喂养量状态下添加HMF的效果，旨在为早产儿开始使用HMF时间提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年6月1日至2021年7月15日，回顾性分析了2019年1月1日至2021年4月1日浙江省金华市中心医院(以下简称我院)新生儿科收治的早产儿的临床资料。纳入标准：①在我院出生或生后12 h内转入我院新生儿科住院的早产儿；②1 000 g≤出生体重<1 800 g；③住院期间母乳喂养总量>总喂养量的70%；④使用HMF的时间≥7d。排除标准：①出生时重度窒息[5]371；②患有消化道畸形、严重的先天性心脏病、先天性遗传代谢病及需要外科手术治疗的疾病等；③未达到出院标准自动出院、转院或死亡的。按照纳排标准，最终有102例早产儿的临床资料纳入研究。本研究已经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象的监护人对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照经口喂养量确定开始使用HMF的时间，将102例早产儿分为早强化组和晚强化组。早强化组46例早产儿：经口喂养量达50～75 mL/(kg·d)时开始在母乳中使用HMF；晚强化组56例早产儿：经口喂养量达76～100 mL/(kg·d)时开始使用HMF。两组早产儿每次喂奶前在母乳中按照比例添加HMF，现配现用。

1.3 喂养实施

本研究使用的母乳强化剂为牛乳来源的粉状产品：雅培母乳添加剂(0.9 g/包，原产地：美国)。开始添加时使用半量强化(每50 mL母乳中添加1包：0.9 g HMF)，如无喂养不耐受情况，3～5天内完成全量强化(每25 mL母乳中添加1包：0.9 g HMF)，如有喂养不耐受情况，则在1周内完成全量强化。母乳渗透压约为290 mOsm/kgH2O[6]。每次喂奶前按照比例添加HMF，现配现用，确保母乳渗透压不会明显升高。母乳不够的部分给予同热卡的早产儿配方奶补充。

1.4 喂养效果评价

1.4.1 早产儿肠内外营养情况和住院时间 记录两组早产儿开始使用HMF时间、完全肠道喂养时间、肠外营养时间和住院时间。

1.4.2 早产儿生长发育指标 在早产儿出生后1 h内测量其出生体重、身长、头围，此后每日8:00测量空腹体重，每周测量身长、头围。由上述测量数据生成4个生长发育指标：①体重增长速率[g/(kg·d)]=[1 000×In(出院体重÷出生体重)]/(出院日龄-恢复至出生体重日龄)；②身长增长速率(cm/w)=(出院身长-出生身长)/住院周数；③头围增长速率(cm/w)=(出院头围-出生头围)/住院周数；④宫外生长迟缓(EUGR)[5]392：患儿宫外体重、身长或头围低于矫正胎龄的第10百分位，不同胎龄早产儿生长指标评价参考2013版Fenton曲线[7]。

1.4.3 早产儿的消化道并发症 观察两组早产儿有无喂养不耐受(FI)[3]、≥ⅡB期的坏死性小肠结肠炎(NEC)[5]632的情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组早产儿基本情况比较

研究结果显示，两组早产儿出生胎龄、出生体重、出生时合并症：新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、≥Ⅲ级脑室周围-脑室内出血(periventricular-intravetricular hemorrhage，PVH-IVH)等基线情况比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。具体结果详见表1。

表1 浙江省金华市中心医院新生儿科两组早产儿基本情况比较 例(%)]

2.2 两组早产儿肠内外营养情况和住院时间比较

两组早产儿开始使用HMF时间、完全肠道喂养时间、肠外营养时间和住院时间比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省金华市中心医院新生儿科两组早产儿肠内外营养情况和住院时间比较

2.3 两组早产儿住院期间生长发育情况比较

早强化组早产儿住院期间体重增长速率高于晚强化组早产儿，出院时EUGR发生率低于晚强化组早产儿，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组早产儿住院期间身长、头围增长速率比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江省金华市中心医院新生儿科两组早产儿住院期间生长发育情况比较 例(%)]

2.4 两组早产儿消化道并发症发生率比较

两组早产儿FI、≥ⅡB期NEC发生率比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表4。

表4 浙江省金华市中心医院新生儿科两组早产儿住院期间消化道并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

早产儿母乳在免疫、代谢和营养领域有许多优势，是早产儿最佳的营养来源。早产儿出生后的生长目标是使其增长速度接近正常胎儿宫内增长速度15～20 g/(kg·d)。未经强化的母乳很难满足早产儿快速生长和追赶生长的营养需求[2-4]。对早产儿实施强化母乳喂养已经达成共识，但母乳强化剂的使用时机尚未统一。

3.1 开始使用母乳强化剂的时机应当更多关注经口喂养量

通过肠道喂养，可以增加胃肠的蠕动，刺激胃泌素、胃动素等胃肠激素的分泌，促进肠道黏膜的分化成熟[2,4]。经口喂养量的增加，能够直接反映早产儿的胃肠道功能和喂养耐受的情况。目前文献推荐HMF开始使用时间多强调的是经口喂养量多少，而非胎龄。在喂养耐受的情况下，推荐低出生体重儿的加奶速度为20～30 mL/(kg·d)，极低出生体重儿加奶速度为15～20 mL/(kg·d)[2,4]，经口喂养量每日波动范围大，经口喂养量的增加能够更好地反映其胃肠道功能状况。

3.2 母乳早期强化可以促进极低出生体重儿的生长发育

本研究结果表明，经口喂养量达到50～75 mL/(kg·d)时开始使用母乳强化剂的早强化组早产儿住院期间体重增长速率高于晚强化组早产儿，母乳早期强化可以降低出院时EUGR的发生率，这说明母乳早期强化能够增加早产儿肠内喂养蛋白的摄入量，增加能量密度，有助于促进早产儿体重增长。两组早产儿身长、头围增长速率比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。分析其原因，考虑母乳中蛋白质含量和能量会随着泌乳时间的延长而降低，而且不同来源的母乳所含蛋白质和能量也有所不同，所以在达到同一喂养量时添加同等比例的HMF，强化后的母乳其实际营养价值有别于理论值。且本次研究对象住院时间短，所以短期内的一些观察指标如身高、头围等增长情况比较，其差异无统计学意义。未来应当延长研究时间，进一步对出院后早产儿各项生长发育的指标进行更深入的研究。

3.3 母乳早期强化不增加极低出生体重儿消化道并发症的发生率

本研究结果显示，两组早产儿FI、≥ⅡB期NEC并发症发生率比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。这表明母乳早期强化是安全的，并不增加极低出生体重儿消化道并发症的发生率。目前尚无资料显示早产儿胃肠道的不良预后与渗透压在300～500 mOsm/kgH2O的新生儿肠内营养制剂有关[8]。本研究使用的母乳强化剂现配现用，母乳渗透压约为290 mOsm/kgH2O，储存24 h后的强化母乳渗透压最高为484 mOsm/kgH2O[9]，现配的母乳不会对胃肠道造成不良预后。

4 结语

经口喂养量达到50～75 mL/(kg·d)时开始使用母乳强化剂可以加快早产儿早期体重增长速率，减少出院时EUGR的发生，且不会增加消化道并发症的发生风险。本研究也存在某些不足，如样本较小不能进行更细致的分组比较，未对早产儿远期生长发育进行比较分析。后续研究中，我们将增加样本数量、延长观察时间，进一步探讨母乳强化剂对早产儿远期生长发育、神经运动发育和代谢综合征等远期并发症的影响，为母乳强化剂在我国的推广应用提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明应玲静：研究设计、数据整理、论文撰写；戴玉璇：研究指导、论文修改；陈美仙：数据整理、统计分析