麻醉科住院医师规范化培训桡动脉穿刺置管术教学方式的探讨

2022-03-21陈萍萍余小刚蔡畅何慧娟胡礼宏

浙江医学教育 2022年1期

陈萍萍余小刚蔡畅何慧娟胡礼宏

1 浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科，宁波 315000；2 浙江省宁波市妇女儿童医院麻醉科，宁波 315000

住院医师规范化培训是指临床医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的住院医师规范化培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，目前已经成为提升医师队伍职业素养、提高医疗质量的重要制度[1]。麻醉科住院医师需要掌握与麻醉相关的监测、治疗操作以及调控和支持人体基本生命功能的基本理论、基本知识和基本技能，其中特殊技能要求桡动脉穿刺置管与监测最低30例、血流动力学监测及临床意义理论知识教学要求最少1学时[2]。浙江省宁波市医疗中心李惠利医院作为麻醉科住院医师规范化培训基地，自2012年起承担麻醉科住院医师规范化培训任务。以往的培训效果一般，麻醉科住院医师规范化培训学员技能掌握程度参差不齐。因此，我们对麻醉科住院医师规范化培训桡动脉穿刺置管术的教学方式进行了改革，以探索更加适用于现代麻醉科工作环境的桡动脉穿刺置管术教学方式，并对教学效果进行统计分析，为临床推广应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取整群抽样法，选择2018年8月至2020年8月在浙江省宁波市医疗中心李惠利医院未接受过桡动脉穿刺置管术培训的麻醉科住院医师规范化培训55名学员(以下简称学员)为研究对象，所有学员对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照入科批次先后，将55名学员分为试验组(2019年8月至2020年8月)和对照组(2018年8月至2019年8月)。试验组29名学员中，男学员12名，女学员17名，年龄范围23～26岁，年龄(24.66±1.08)岁，本科学历20名，硕士研究生学历9名；对照组26名学员中，男学员12名，女学员14名，年龄范围23～26岁，年龄(24.69±1.12)岁，本科学历18名，硕士研究生学历8名。两组学员性别、年龄和学历等一般资料比较，其差异均无统计学意义(均P<0.05)，具有可比性。

1.3 教学实施

两组学员均由本院麻醉科同一教学团队成员担任带教教师，进行为期2个月的桡动脉穿刺置管术培训。由本院教学团队参照麻醉科住院医师规范化培训内容与标准(试行)的教学内容，根据邓小明、李志文[3]主编，北京人民卫生出版社2011年出版的《危重症医学》以及桡动脉穿刺置管术相关文献[4-6]，制作成4个PPT课件，时间1学时。桡动脉穿刺置管术基础理论知识，即操作前准备、无菌术、桡动脉解剖结构、禁忌证、适应证、并发症、桡动脉波形分析等，时间1学时。脉搏触摸法桡动脉穿刺置管术(盲穿法)及提高盲穿成功率小技巧，即通过多触摸桡动脉搏动增加手感、调整穿刺体位、应用穿透法穿刺置管术等提高成功率，时间3学时。临床超声应用于桡动脉穿刺置管术，即熟悉超声影像、熟练应用超声设备、穿刺针在超声影像中最佳显影技术、平面内外超声技术应用于桡动脉穿刺置管术等，时间4学时。“动态针尖定位”在桡动脉穿刺置管中的应用，即在超声引导高回声针尖影与桡动脉重叠，有回血时，向近心端移动探头至针尖高回声消失，再次进针至针尖高回声针尖影与桡动脉重合并有回血。如此反复，确定针芯有2 mm进入桡动脉后置管。两组学员均进行4个学时的理论知识学习。

1.3.1 试验组教学试验组学员采用“自学-教学互动-实战集训”教学方式：带教教师通过电子邮件将理论课件分批发送至每位学员。学员在练习技能操作前一天，先自主学习PPT课件，明确每阶段教学目标；实际操作过程中，带教教师和学员通过相互提问进行教学互动，以加深对理论知识的理解，使理论和实践相结合；每次自主理论学习后安排学员连续数天进入麻醉准备间(专门准备接台手术有创操作的诊疗间)，实战集训桡动脉穿刺置管术技能操作，进一步完善桡动脉穿刺置管术的技巧，提高桡动脉穿刺置管术成功率。例如，学员自学桡动脉穿刺置管术基础知识后，进入麻醉准备间学习，待熟练掌握基础知识后，方可进一步学习脉搏触摸法桡动脉穿刺置管术和提高盲穿成功率小技巧，依次熟练掌握上述4个方面的理论知识和操作技能。

1.3.2 对照组教学对照组学员采用“理论讲授-有创穿刺示教”传统教学方式：学员在麻醉科办公室由同一教学团队成员统一进行4学时理论讲授，技能操作培训术前由各自带教教师在手术间内进行桡动脉穿刺置管术的示教。

1.4 教学效果评价

2个月培训结束后，对两组学员进行理论知识和操作技能考核，并就培训满意度进行问卷调查。

1.4.1 理论知识考核考核内容包括桡动脉穿刺置管术的禁忌证、适应证、相关超声临床应用知识、桡动脉波形分析等，其中单选题55题(55分)、多选题5题(25分)、问答题2题(20分)，合计100分。由教学秘书统一评分。

1.4.2 操作技能考核由教学主任和教学秘书担任操作技能考核的考官，由考官随机选取美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄范围18～65岁，需行桡动脉穿刺置管术(排除Allen试验阳性)的病例3例，进行桡动脉穿刺置管术操作技能考核。其内容与赋分为：操作前准备30分，操作步骤30分，穿刺结果30分，提问10分。参加考核的学员3例操作技能考核均由2名考官教师评分，共计6项评分，再取6项评分的平均分为学员操作技能考核成绩。同时，记录操作技能考核中每位学员一次穿刺成功例数、穿刺成功例数和平均每例穿刺次数。

1.4.3 问卷调查理论知识和操作技能考核结束后，对学员进行匿名问卷调查。调查问卷的内容包括：学习状态满意度，教学计划满意度，带教教师满意度和桡动脉穿刺置管术掌握满意度，每项满意度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评定，0分表示非常不满意，10分表示非常满意。问卷的克朗巴赫系数为0.787，表示具有较好的内部一致性。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学员考核结果比较

试验组学员理论知识和操作技能考核分数均高于对照组学员(均P<0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科两组学员理论知识考核和操作技能考核成绩比较(分，

2.2 两组学员一次穿刺成功率、穿刺成功率和平均每例穿刺次数比较

试验组学员一次穿刺成功率、穿刺成功率均高于对照组学员，试验组学员平均每例穿刺次数低于对照组学员，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科两组学员一次穿刺成功率、穿刺成功率和平均每例穿刺次数比较[例(%)/次，

2.3 两组学员问卷调查结果比较

问卷调查结果显示，两组学员对学习状态、教学计划、带教教师和桡动脉穿刺置管术掌握程度满意度等4个项目评分均呈非正态分布。经过Mann-Whitney检验，试验组学员的学习状态、教学计划和桡动脉穿刺置管术掌握程度等3个项目满意度均高于对照组学员，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)；同时，两组学员对带教教师的满意度差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江省宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科两组学员问卷调查结果比较[Md(P25，P75)]

3 讨论

3.1 桡动脉穿刺置管术“自学-教学互动-实战集训”教学方式具有优越性

“自学-教学互动-实战集训”教学方式坚持以学员为中心，重视学员自学能力培养，教师的任务是为学生提供各种学习资源，提供促进学习的氛围，让学员自己决定如何学习[7]。因为学员的理论知识和实际操作技能各异，“自学-教学互动-实战集训”教学方式可以根据每个学员学习掌握程度合理安排教学计划，对于动手能力稍弱的学员适当增加动手机会，鼓励学员与教师之间的良性教学互动机制，就穿刺失败原因与带教教师逐一分析和解决，打破传统“一刀切、填鸭式”教学方式，从调动学员自主学习积极性入手，激发了学员的学习兴趣。问卷调查中试验组学员学习状态满意度明显高于对照组学员，其认可度更高。

“自学-教学互动-实战集训”教学方式是根据每次桡动脉穿刺置管术的理论培训课件，针对性安排与之相对应的操作技能培训，教学内容由浅到深、由易致难，循序、科学、有效地推进教学计划。超声可视化技术是近年来麻醉学的一项重要进步，超声引导的动静脉穿刺技术在将来必将会成为每位麻醉医生必须掌握的基本技能[8]。有关研究证明，超声引导“动态针尖定位”技术应用于麻醉科住院医师规范化桡动脉穿刺术教学，其效果明显优于脉搏触摸法[9]，故大多数学员均会对超声技术更感兴趣，将大部分时间和精力投入超声学习中，而对传统桡动脉穿刺置管术掌握不足，在学习过程中顾此失彼。“自学-教学互动-实战集训”教学方式与传统教学方式相比，更加强调稳打稳扎和循序渐进的学习状态，因此，问卷调查中试验组学员教学满意度高于对照组学员。

3.2 桡动脉穿刺置管术“自学-教学互动-实战集训”教学方式有应用推广价值

麻醉科住院医师规范化培训学员结业后服务于不同等级的医院，不同等级医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务等要求各不相同。本研究中，将脉搏触摸法和超声可视化技术引导桡动脉穿刺置换术整合并应用于试验组学员桡动脉穿刺置换术教学，使得培训后的学员不仅可以适应基层医院未配备超声仪的工作环境，也能够熟练运用大医院的超声设备迅速监测危重症患者的血流动力学变化，为每位学员走向不同临床工作岗位打下坚实基础。目前，国内麻醉科超声设备配置标准尚无法满足每个桡动脉穿刺置管术均使用超声可视化技术，所以，同时掌握脉搏触摸法和超声引导桡动脉穿刺术对每位规培学员来说都是必要的。“自学-教学互动-实战集训”教学方式也体现了新的临床技能教学理念：因人施教、因材施教、因地施教。因人施教是指根据每位学员未来工作需求开展培训，保证“学得透”并且“用得上”；因材施教是指在临床技能培训的过程中不拘泥于教材，灵活运用新技术、新设备提高临床技能教学成功率；因地施教是指善用独到的眼光发现适合教学的环境，例如麻醉准备间适合术前准备相关操作技能培训，麻醉恢复室适合术后神经阻滞操作技能培训。这种新的教学方式均具有针对性、多元性和创新性，能够明显提高教学质量，值得在气管插管术、深静脉穿刺置管术、神经阻滞等多种麻醉科规范化培训临床技能教学中推广应用。

3.3 桡动脉穿刺置管术“自学-教学互动-实战集训”教学方式实施的风险和难点

目前，国内许多综合性三甲医院已经开设麻醉准备间，为手术患者做麻醉术前准备，既保证了手术室高效运转，又为学员学习操作技能提供了优越的学习环境。本研究所提出的学员桡动脉穿刺置管术培训的“自学-教学互动-实战集训的”教学方式，恰好适应了开设麻醉准备间这一临床发展趋势，在设有麻醉准备间的教学医院具有推广应用价值。但是，因为麻醉准备间是所有需行有创动静脉操作的手术患者的快速临时转运站，如何统筹患者扎堆、病情轻重差异较大时医疗安全与教学工作的矛盾，有待深入研究。

“自学-教学互动-实战集训”教学方式的优越性毋庸置疑，但是带教教师和学员均需要投入更多的时间和精力，而教学医院临床医生本身承担着相当大的临床压力和科研压力，对教学工作的热情往往不足，针对如何激励师生实施高质量的教学是难点所在。已有研究文献指出，将适当的带教任务作为医师晋升的必要条件，并将教师评价、学员考核成绩与师生收入绩效挂钩，可以提供高质量教学的支撑动力[10]。