血清维生素D水平对肩袖撕裂修补术后再撕裂的影响

2022-03-21陈俊楼珏翔王维凯徐国红

浙江医学教育 2022年1期

陈俊楼珏翔王维凯徐国红

浙江省东阳市人民医院关节与运动医学科，东阳 322100

肩袖撕裂是肩关节的常见疾病，在 60 岁以上人群中的患病率达25%以上[1]。目前，关节镜下肩袖修补术是治疗肩袖撕裂的主要方法。影响肩袖修补术后效果的因素很多，包括患者相关因素和手术相关因素，如年龄、撕裂大小、脂肪浸润程度、吸烟、糖尿病、骨质疏松、维生素D水平、缝合技术等[2]。如何改善患者的手术效果仍然是当前运动医学领域的热点和难点。我国城镇居民普遍存在维生素D缺乏及不足，以老年人群和女性较为严重。血清维生素D水平及分布与季节变化有关，冬季维生素D缺乏及不足发生率较高[3]。维生素D不仅可以调节钙、磷的代谢，还参与细胞增殖、分化和免疫系统的调节。除了在骨骼生长代谢中的作用之外，维生素D在肌腱、韧带术后腱骨愈合中的作用受到越来越多的关注，维生素D缺乏不利于肩袖术后早期腱骨愈合[4]。本研究旨在探讨维生素D水平和肩袖撕裂修补术后再撕裂的相关性，明确维生素D缺乏对于肩袖术后再撕裂的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2019年6月在浙江省东阳市人民医院关节与运动医学科行关节镜下肩袖修补手术的99例患者为研究对象。纳入标准：①肩袖全层撕裂患者，且以冈上肌为主；②关节镜下行肩袖修补手术；③术前完成维生素D水平、肩关节CT、MRI检查；④依从性好，能够遵嘱康复。排除标准：①肩袖撕裂无法完全修补；②肩关节有感染、脱臼、骨折、手术病史；③不愿意参加随访；④术后拒绝复查肩关节MRI；⑤有其他疾病导致的肩部疼痛、功能障碍。本研究获得医院伦理委员会批准(2019-YX-057)，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

本研究为回顾性队列研究。纳入研究的99例患者中，男性38例，女性61例；年龄范围42～82岁，年龄(62.40±8.04)岁；体重指数(BMI)范围16.82～35.50 kg/m2，BMI(23.66±3.18)kg/m2；右肩撕裂76例，左肩撕裂23例；创伤性撕裂56例，非创伤性撕裂43例；病程中位数为2(1，6)个月。肩袖撕裂大小的测量依据患者肩关节MRI斜矢状位时撕裂处前后缘最大距离确定；回缩的程度则为斜冠状位上撕裂的最大内外缘距离；脂肪浸润程度根据Goutallier分级系统[5]在肩关节CT斜矢状位上评估。根据术后再撕裂情况，将99例患者分为愈合组83例和再撕裂组16例。

1.3 检测评估

1.3.1 维生素D检测采用液相色谱-串联质谱法(LC-MS/MS)检测血清维生素D浓度，再根据维生素D水平诊断标准[6]，将血清25(OH)D的水平即维生素D水平<20μg/L定义为维生素D缺乏。

1.3.2 肩袖修补术后再撕裂评估术前每例患者均完成临床资料的完整收集，本研究的每位患者术后1年复查肩关节MRI，根据Sugaya H 等[7]分型确定再撕裂类型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级定义为愈合，Ⅳ、Ⅴ级定义为再撕裂。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者资料单因素比较

列入本研究的99例患者中，维生素D缺乏患者54例，其中愈合组41例，再撕裂组13例。所有患者均顺利完成手术，随访过程完整。截至末次随访，无1例患者出现严重并发症。两组患者一般资料单因素比较结果详见表1。

表1 浙江省东阳市人民医院关节与运动医学科两组患者资料单因素比较例(%)]

2.2 术后肩袖再撕裂危险因素分析

将上述单因素分析显示具有统计学意义的撕裂大小>3 cm(否=0，是=1)、回缩程度>2 cm(否=0，是=1)、脂肪浸润>2级(否=0，是=1)和维生素D<20 μg/L(否=0，是=1)等4个因素作为自变量，肩袖术后再撕裂(否=0，是=1)作为因变量，使用二分类Logistic回归分析。结果显示，维生素D缺乏、肩袖撕裂>3 cm、脂肪浸润程度>2级的患者术后再撕裂的危险比值比(95%可信区间)分别为9.198(1.346～62.850)、17.824(2.953～107.585)、7.190(1.491～35.146)。具体结果详见表2。

表2 浙江省东阳市人民医院关节与运动医学科患者肩袖术后再撕裂影响因素二分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 维生素D缺乏在肩袖撕裂人群中发生率较高

肩袖撕裂和维生素D缺乏都是中老年人群的常见疾病，常常合并存在。本研究共纳入99例患者，其中维生素D缺乏患者54例，占比54.55%。2015年，Ryu KJ等[8]对91例行肩袖手术的患者进行随访发现，其中80例患者维生素D缺乏，占比88%。Lee JH等[9]回顾分析176例肩袖手术患者发现，78例患者维生素D缺乏，占比44.3%，同时发现年龄及工作环境是相关的危险因素。由此可见维生素D缺乏在肩袖撕裂人群中发生率较高。

3.2 维生素D参与术后肩袖愈合的机制

肩袖撕裂修补术后腱骨愈合是一个非常复杂的过程，需要许多因素参与，包括内外源细胞、细胞因子、生长因子、胶原纤维等。正常的肩袖腱骨结合区域包含4层结构：肌腱、未矿化的纤维软骨、矿化纤维软骨、骨组织。肩袖修补术后上述结构消失，被纤维血管瘢痕组织取代。维生素D可以诱导增加Ⅰ型胶原纤维含量，减少Ⅲ型胶原纤维，使腱骨瘢痕愈合更趋向于原始止点。Reider B[10]研究发现，升高基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)可以抑制肩袖愈合，而在鼠的动物模型中发现维生素D可以阻断MMPs，促进纤维软骨和胶原的聚集，提高腱骨愈合的瘢痕组织强度。在体外实验中，Baha-Shany K等[11]和Laird E等[12]研究发现，维生素D可以通过抑制细胞外信号调节激酶、JNK(c-Jun N-terminal kinase)、NF-κB通路(nuclear factor-κB)阻断MMPs表达，从而促进腱骨愈合。维生素D也可以抑制肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6、C-反应蛋白等炎症因子，降低局部和全身的严重反应，减轻术后的疼痛。

3.3 维生素D缺乏可能增加肩袖术后再撕裂的发生

维生素D参与肩袖修补术后腱骨愈合过程，维生素D缺乏可能增加术后的再撕裂发生率。Angeline ME等[4]使用维生素D缺乏的鼠作为动物模型进行研究，发现维生素D缺乏可以减弱肩袖修补术后早期的生物愈合强度。O’Donnell EA等[2]对41 467例行肩袖修补手术的患者进行分析，也发现维生素D缺乏和肩关节再次翻修手术显著相关，可见低水平的维生素D不利于肩袖术后康复。本研究患者出现术后再撕裂16例，再撕裂发生率为16.2%，此发生率与以往的文献报道基本一致[7]。使用Logistic回归分析术后再撕裂危险因素，发现维生素D缺乏是术后再撕裂的危险因素，OR值为9.198。然而，Ryu KJ等[8]研究却发现，维生素D与术后的再撕裂和肩关节功能恢复无明显相关性。作者通过与上述研究进行比较发现，本研究病例选择较Ryu KJ等[8]的研究更为严格，没有纳入巨大肩袖撕裂的患者。巨大肩袖撕裂的患者因为撕裂本身的特性，无论采用何种治疗方案，术后再撕裂发生率都很高。本研究通过排除这部分患者，间接降低了撕裂大小对研究结果的干扰，能够更准确地得出维生素D对于肩袖术后再撕裂的具体影响，进一步证实了维生素D缺乏是肩袖术后再撕裂的危险因素。