超声造影灌注时相分析在肝硬化背景下对肝脏增生结节的诊断价值

余 涛，付路路，陈 方，田 园

肝硬化是因不同病因长期作用导致慢性、进行性和弥散性肝病，组织病理学上主要表现为肝组织炎症反应和纤维组织弥漫性增生，是消化系统常见的疾病[1,2]。随着病程的进展，可诱发增生结节((dysplastic nodule，DN)，一部分将发展为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[3]。DN被认为是癌前病变。尽管在组织病理学结构上与HCC存在明显的差异，但在影像学上缺乏典型的表现而难以获得准确的诊断[4]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是诊断肝脏病变的重要手段，与常规超声相比具有影像清晰度和定位准确率高等特点，可实时反映病灶内部及其周围的血流灌注情况，有助于对肿瘤的鉴别诊断[5]。本研究通过比较DN与小肝细胞癌(small hepatocellular carcinoma， sHCC)在不同CEUS灌注时相的增强表现特点和CEUS定量参数差异，旨在评估CEUS对在肝硬化背景下鉴别DN与sHCC的价值，以期为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月～2020年6月我院诊治的肝硬化患者100例，男性62例，女性38例；年龄43～65岁，平均年龄为(52.50±7.48)岁。诊断符合2015年中华医学会肝病学分会和感染病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》的标准[6]。患者存在肝硬化背景，同一患者结节个数≤2个，结节直径≤3 cm。经手术或超声引导下肝穿刺活检证实为DN 54例和sHCC 46例。排除标准：①转移性肝癌；②合并其他恶性肿瘤；③合并心、肾功能障碍或自身免疫疾病。根据赫尔辛基宣言要求实施研究，并经医院医学伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 超声造影检查 使用德国西门子股份公司生产的Siemens 3000型彩色多普勒超声诊断仪行CEUS检查，探头为6C1 HD型，频率为1～5 MHz。首先，行常规超声扫查，观察并记录病灶大小、位置。选取最佳扫查位置和切面，行CEUS扫查。先固定探头，经肘静脉团注造影剂2.4 mL(意大利Bracco公司，产品批号：15A011)，再注射生理盐水5 mL。连续观察病灶内造影剂灌注和血流分布情况，记录4～6 min造影图像，储存于硬盘和超声工作站。由2名高年资的影像学医师对所有图像进行双盲分析，双方结论一致为最终结果。当意见不统一时，由第3名医师进行分析，获得最终结果。根据欧洲医学和生物学超声协会联盟发布的超声造影诊断指南[7]对CEUS灌注时相进行定义，其中，在注射造影剂后8～30 s为动脉期，31～120 s为门脉期，121～360 s为延迟期。应用Qontrast 4.0软件进行CEUS定量参数分析，在结节中心、边缘和结节旁组织显像最强区勾画感兴趣区(region of interest，ROI)，软件自动生成时间-强度曲线(time intensity curve，TIC)，获得超声造影定量参数，包括造影峰值强度(Peak)、达峰时间(time to peak，TTP)和平均度越时间(mean transit time，MTT)等，记录两组局部血容量(regional blood volume，RBV)和局部血流量(regional blood flow，RBF)水平。

2 结果

2.1 DN与sHCC患者常规超声和CEUS声像图特征比较 在肝硬化背景下，DN与sHCC的超声声像图在血流信号和边界方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组回声和形态无显著差异(P>0.01，表1)；DN组CEUS声像图的增强特征在动脉期、门脉期和延迟期分别以低、等和等增强为主，而sHCC组分别以高、等和低增强为主，差异均有统计学意义(P<0.05，表2，图1)。

2.2 DN与sHCC患者CEUS定量参数比较 DN组TTP和MTT显著大于sHCC组，而Peak显著小于sHCC组，差异比较有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.3 DN与sHCC患者不同灌注时相RBV和RBF水平比较 DN组动脉期RBV和RBF水平显著低于sHCC组，而延迟期RBV和RBF水平显著高于sHCC组(P<0.05)；两组门脉期RBV和RBF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表1 DN和sHCC患者常规超声声像图特征[(n)%]比较

表2 DN和sHCC患者CEUS声像图特征[(n)%]比较

图1 DN患者常规超声和CEUS表现A：52岁男性，常规超声提示肝内低回声病变；B：CEUS检查提示门脉期病灶呈低增强；C：55岁男性，常规超声提示肝内低回声病变；D：CEUS提示动脉期病灶呈高增强

表3 DN与sHCC患者CEUS定量参数比较

表4 DN与sHCC患者不同灌注时相RBV和RBF水平比较

2.4 在肝硬化背景下CEUS鉴别诊断DN与sHCC的价值分析 在肝硬化背景下，CEUS诊断DN的准确率为87.0%，灵敏度为87.0%，特异度为87.0%，阳性预测值为88.7%，阴性预测值为85.1%(Kappa值=0.739，表5)。

表5 CEUS鉴别诊断DN与sHCC价值分析

3 讨论

乙型病毒性肝炎引起的肝损伤是一个慢性病变过程，临床治疗不及时可发展为肝硬化，使肝脏纤维组织弥漫性增生，最终破坏肝脏正常结构和血供，导致DN和HCC的发生[8,9]。在DN发生发展的早期，由于结节组织血供尚未完全建立，临床常出现漏诊情况，因而有效的影像学检查至关重要[10]。

CEUS是在常规超声基础上发展而来的诊断技术，通过经外周静脉注射造影剂，增强病灶血流信号，从而准确显示病灶区血管容量信息，明显提高了超声对肝脏相关疾病的检测能力[11]。本研究采用CEUS灌注时相分析在肝硬化背景下DN诊断占位性病变的性质，超声声像图特征显示，DN病灶无明显的血流信号，而sHCC组病灶主要为低血流信号，两组均以低回声为主，边界清晰且形态规则。DN病灶CEUS声像图的增强特征为在动脉期、门脉期和延迟期分别以低、等和等增强为主，而sHCC病灶分别以高、等和低增强为主。在肝硬化发展至sHCC过程中，DN阶段的结节是由肝细胞损伤后，肝组织反应性增生形成，结节内的血供尚处于初步建立阶段。此时，结节内正常肝组织的动脉血流逐渐减少，门静脉供血逐渐增加。当发展为sHCC时，结节微血管密度逐渐增大，变为肝动脉和门静脉双重供血[12]。CEUS可通过造影剂准确地反映微血管的轮廓、连续性和血流分布情况，依据结节微血管解剖结构和血流灌注时相的变化规律对结节进行鉴别，故不同类型结节的CEUS声像图增强特征存在明显的差异[13]。

本研究发现，DN组TTP和MTT显著大于sHCC组，Peak显著小于sHCC组，且DN组动脉期RBV和RBF显著低于sHCC组，延迟期RBV和RBF显著高于sHCC组，提示CEUS的定量参数分析可反映病灶内血流灌注特征，有助于在肝硬化背景下对DN与sHCC的鉴别诊断[14]。既往研究发现，sHCC病灶内的门静脉被破坏，肿瘤微血管数量显著增加，此时血供以肝动脉为主，使得血流灌注流速更快，峰值强度更高，动脉期RBV和RBF水平也相应增加。同时，血管畸形和动-静脉瘘的形成会进一步增大早期微泡灌注流量，导致RBV和RBF水平发生变化[15,16]。随着结节的迅速生长和分化，sHCC病灶内会出现类门静脉样血窦，造影剂经门静脉样血窦进入后减退较慢，又因结节浸润性生长会对肿瘤新生血管造成损伤，故sHCC延迟期RBV和RBF水平低于DN组[17]。本研究发现，两组病灶门脉期RBV和RBF水平比较无明显差异，分析其原因可能与DN的组织学成分较复杂，TIC形态表现也较为多样，部分结节可保留门静脉供血至癌变阶段有关。本研究还发现CEUS检查在肝硬化背景下诊断DN的准确率为87.0%，灵敏度为87.0%，特异度为87.0%，阳性预测值为88.7%，阴性预测值为85.1%，提示CEUS在肝硬化背景下对DN的诊断具有较高的准确率。因此，临床可通过CEUS检查获取更多的诊断信息，为临床诊疗方案的制定和疗效评估提供参考依据。

综上所述，应用CEUS灌注时相分析技术可在肝硬化背景下对肝内病灶提供客观的诊断依据，为鉴别DN与sHCC提供帮助，具有较高的临床应用价值。本研究纳入研究对象较少，未对不典型DN和不同分化程度的sHCC病灶进行分析。在今后的研究中需扩大样本量，以进行结果验证和深入研究。