肾功能衰竭伴双侧股四头肌腱再发断裂1 例报告

索艳晖，李渊深，谢延平，李青山，陈轩，谷佩峰，李晓楠，陈俊霖

(邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

患者，男，32 岁，身高178 cm，体质量95 kg，于2020年2月不慎摔倒，致双膝髌骨上方肿胀及剧烈疼痛，不能站立，主动伸膝受限。既往患高血压病6 年，慢性肾功能衰竭3 年。平时进行规律血液透析治疗。查体可见双膝关节明显肿胀，髌骨上缘压痛明显，并可触及横行凹陷，浮髌试验阳性。双侧膝关节X线可见髌骨呈低位(见图1)，CT可除外骨折撕脱，MRI示股四头肌腱断裂(见图2)，关节腔大量积血，并可排除半月板、前后交叉韧带及内外侧副韧带等损伤。

图1 双膝关节侧位X线示髌骨低位

图2 MRI示双侧股四头肌腱断裂

入院后完善术前检查，无明显手术禁忌证，急诊全麻下行双侧股四头肌腱断裂带线锚钉修复术。保持双膝关节微屈曲20°，取髌骨上缘平行皮纹的弧形切口，长约7 cm，显露肌腱断端，清理积血，股四头肌腱于髌骨上缘附着处的腱骨交界处整齐断开，均位于Ⅱ区。将断端血肿清除，于髌骨上极的足印区拧入带线锚钉。第一次手术双侧均使用3.5 mm和5.0 mm各4 枚锚钉(见图3)。患者术后8个月时，因第二次摔伤致左侧股四头肌腱再发断裂，急诊二次行锚钉加强修复手术。第二次术中探查：左髌骨上极处原有的4 个锚钉位置良好，且局部肌腱撕脱后，残留的尾线强度仍可利用，故仅在4 个锚钉间的适当位置，增加置入2 枚3.5 mm锚钉，同时结合原锚钉的尾线线圈，将长约6 cm宽的股四头肌腱弧形断端加强缝合(见图4)。锚钉置入的间距尽量等宽，保持张力均衡，并参考髌骨解剖的弧度、长度及厚度掌握锚钉置入方向，钉尾需拧入骨面下2 mm，以避免锚钉拔出和对肌腱的切割。将锚钉尾线穿过肌腱断端，伸膝位保持股四头肌腱张力适中，将尾线两两收紧打结，多余的尾线将股四头肌腱扩张部及周围软组织加强缝合。彻底冲洗伤口，美容针皮内缝合。第一次行双侧修复手术时间105 min，第二次再发断裂修复手术时间45 min。

图3 术中双侧锚钉固定

图4 断端应用锚钉尾线加强缝合

术后处理：术后48 h内使用抗生素预防切口感染，避免使用肾毒性药物，给予营养支持及血液透析等全身治疗。术后伸膝0°位石膏固定，结合规范的膝关节康复锻炼[1]，加强局部踝泵功能练习。术后2 周更换为表盘式可活动膝关节支具，并逐渐开始被动屈膝练习，4 周内屈膝角度不超过90°，6 周去除支具，开始膝关节主动屈伸及负重练习。8 周屈膝至120°，并完全负重，可进行日常行走及活动。术后右膝随访18个月，左膝随访10个月，双膝关节无肌肉萎缩，功能恢复良好，行走及下蹲活动正常(见图5)，复查X线片均未见锚钉松动移位(见图6)。根据陆裕朴等的膝关节功能评价标准及Lysholm[2]评分均为优。疗效满意。

图5 术后8周行走及下蹲活动正常

图6 双膝锚钉修复术后X片

讨 论

肌腱的退行性病变或腱骨附着点的病变(即“腱病”)，是引起肌腱断裂的内在因素。股四头肌腱断裂通常是在膝关节突然屈曲、而股四头肌突然收缩时的间接暴力造成，直接的切割伤也可导致股四头肌腱断裂。股四头肌腱一般被分为3 个区：髌骨上极0～1 cm 之间的区域为Ⅰ区，血液供应丰富；髌骨上极1～2 cm之间的区域为Ⅱ区，血液供应减少；髌骨上极2 cm以上区域为Ⅲ区，血液供应良好[3]。因而临床上股四头肌腱断裂较常发生在Ⅱ区内。

Wilson[4]于1957年首次报道尿毒症患者股四头肌腱自发性断裂。因肾功能衰竭会导致肌腱的慢性病理性改变，肾脏对β2-微球蛋白的清除严重下降，沉积于肌腱内并可发生淀粉样变性、脆性增加，更容易形成“腱病”，在轻微外力作用下即可发生断裂[5]，并会带来术后功能恢复不良或再发断裂等问题[6]。肾功能衰竭患者长期行血液透析治疗后，易合并继发性甲状旁腺功能亢进症，进而使钙质大量丢失，骨质的脆性增加，腱骨附着处的牢固性下降[7]。在反复的股四头肌腱的牵拉作用下，腱骨附着处会发生微小骨折，合并肾功能衰竭的股四头肌腱断裂发生率较低，但是临床诊断并不困难，患者一般会有明确的外伤史，仔细查体髌骨上方明显压痛，有空虚感，伸膝困难。常规行膝关节X线、CT及MRI检查，X线可见髌骨呈低位，MRI可明确股四头肌腱断裂范围及程度，对手术的定位和入路均有指导意义[8]。

股四头肌腱断裂的手术方法：Ciriello等[9]曾报道行经髌骨钻孔缝合，约15.1%患者加用钢丝固定。2007年来Khazen等[10]首次报道锚钉在骨质内有强大的把持力，尾线为高强线，固定断裂的肌腱强度可靠。修复股四头肌腱的目的是提供足够的组织强度，开始早期功能锻炼，最大程度恢复膝关节功能。锚钉缝合股四头肌腱的牢固程度在生物力学上与经髌骨隧道缝合技术相比并无差别[11]。锚钉修复具有明显的优势：第一，锚钉在骨质内具有强大的把持力，自带的高强线对肌腱的固定牢固，便于术后早期的功能锻炼，减少关节僵硬和粘连的发生。第二，锚钉更容易置入在解剖位置，修复肌腱时可多点分散应力，避免肌腱切割。第三，锚钉及其尾线的生物相容性及组织相容性好，易于腱组织长入，减少瘢痕形成，促进快速愈合。第四，操作简单，手术时间短，创面显露充分，出血少，且无需再次手术取出，减轻了患者的心理压力及经济负担。

手术要点：第一，依据骨质硬度及肌腱创面大小，选择直径合适的锚钉，以获得最佳抗拉强度。第二，骨质过硬时，需先用开路器预先扩孔后，再拧入锚钉，以保证锚钉彻底拧入骨质下2 mm处，否则金属钉尾留于骨面之外，易导致肌腱切割。第三，参考髌骨上极足印区的大小、弧度及厚度，掌握锚钉置入方向及数量，多个锚钉保持间距等宽，避免交错而影响锚钉置入，可保证固定强度，避免被拔出。第四，锚钉尾线呈降落伞状从不同方向引出肌腱，两两收紧缝合，可增加愈合的接触面。第五，尾线勿用持针器反复夹持，以避免降低缝线强度。

近年来，我们将带线锚钉广泛应用于全身多处腱性止点的断裂以及关节周围骨折的治疗，取得良好效果。而肾功能衰竭合并股四头肌腱断裂发生率较低，相关的治疗经验较少。另外肾功能衰竭患者修复能力较弱，术后6 周再开始膝关节主动功能锻炼及下地负重更为安全。

综上所述，在修复肾功能衰竭合并的股四头肌腱断裂中，应用带线锚钉固定牢靠，可早期锻炼，避免了二次取出。术后膝关节屈伸功能恢复良好，具有确切的临床疗效，可重复性强。该技术不足之处是对于严重骨质疏松的患者，锚钉的抓持能力减弱，需谨慎精细操作。该类疾病的发病率低，仍需更多的样本研究和经验总结。