高龄非瓣膜性房颤患者不同抗凝药物抗凝治疗的效果分析

李娜

(太原钢铁(集团)有限公司总医院，山西 太原 030001)

心房颤动(以下简称房颤)是一种常见的心律失常，房颤患者缺血性脑卒中及体循环栓塞风险明显增加[1-2]，因此抗凝治疗是房颤治疗的关键之一。华法林是房颤抗凝治疗的经典药物，对栓塞事件的预防疗效明确，但华法林用药局限性在于治疗窗窄，个体差异大，且需定期监测凝血指标，患者的依从性差。利伐沙班是用于非瓣膜病房颤患者抗凝治疗的新型口服抗凝药之一，用药不需反复检测凝血功能，患者依从性好，但其价格昂贵，且无特异拮抗剂，发生出血时治疗受限。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年4月住院治疗的高龄(>80 岁)非瓣膜性房颤患者100 例，随机分为华法林组(使用华法林治疗)和利伐沙班组(使用利伐沙班治疗)。华法林组中男26 例，女24 例；年龄(85.0±2.2) 岁。利伐沙班组中男28 例，女22 例；年龄(84.0±2.6) 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合非瓣膜性心房颤动的诊断标准[1]：无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤；血栓栓塞评分(CHA2DS2-VASc)≥2 分且无抗凝禁忌证；出血评分(HAS-BLED)<3 分；所有患者知情同意。排除标准：重度贫血、出凝血疾病和血小板降低等；近1 年内有手术、外伤、大出血等病史；预期寿命小于3 年；肝肾功能不全者。

1.3 方法

记录所有研究对象的基础资料。用药前完善常规检查。所有患者随访1 年。华法林组起始剂量为每次1.25 mg，每天1 次，3 d后测定国际标准化比值(INR)，逐步调整剂量，将INR值控制在2.0～3.0，定期监测INR值。利伐沙班组剂量为每次15 mg，每天1 次，根据具体病情调整剂量。

1.4 观察指标

疗效相关性指标：服药前后凝血功能的变化。随访1 年，记录两组患者发生的栓塞事件(缺血性脑卒中、心肌梗死、肺动脉栓塞、外周动脉栓塞)和出血事件(严重出血包括出血性脑卒中、消化道大出血、颅外出血、大咯血；一般出血包括尿和便潜血阳性、皮肤淤点淤斑、皮下血肿、鼻黏膜出血等)。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者服药前后凝血功能指标比较

利伐沙班组患者治疗后活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)升高，纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)降低，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。华法林组患者治疗后APTT，PT和TT升高，FIB与D-D降低，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 利伐沙班组患者治疗前后凝血功能分析

表2 华法林组患者治疗前后凝血功能分析

2.2 两组患者栓塞事件比较

1 年随访期内，华法林组缺血性脑卒中1 例，肺动脉栓塞1 例，缺血性事件发生率为4.00%；利伐沙班组缺血性脑卒中2 例，下肢静脉栓塞1 例，缺血性事件发生率为6.00%。两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.211，P>0.05)。

2.3 两组患者出血事件比较

华法林组一般出血事件发生率为16%，明显高于利伐沙班组的2%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组严重出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组患者出血性事件发生率的比较 单位：例(%)

3 讨 论

房颤是指心房不一致的电活动导致心房无效收缩的室上性心动过速，这种不规则的收缩会导致房颤患者栓塞发生率明显升高，因此房颤患者的抗凝治疗至关重要。《2020 ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》中指出建立4S-AF体系[3]，并将该体系应用于所有房颤患者中，提出所有非瓣膜病房颤患者均需进行CHA2DS2-VASc评分和HASBLED评分，制订合理的抗凝方案。华法林是双香豆素衍生物，进入体内后可以抑制维生素K及其环氧化物的相互转化[4]，从而发挥抗凝作用。研究表明[5]，华法林可明显减少房颤患者栓塞事件的发生率，但华法林用药有许多局限性，且出血率高[6]，使患者的依从性差，停药率高[7]。利伐沙班是一种新型口服抗凝药，可选择性阻断Xa因子的活性位点[8]。利伐沙班的优点在于起始用药不需与肝素联合用药，不需反复检测凝血功能等。有临床研究[9-10]表明，老年患者使用华法林出血风险明显高于利伐沙班。同时有临床实验表明[11]，利伐沙班较华法林起效快，且两者栓塞事件的发生率比较无明显差异。还有实验证明利伐沙班可抑制房颤发作频率，缩短发作时间[12]。

本研究中，利伐沙班组和华法林组服药后APTT，TT和PT升高，FIB和D-D较前下降(P<0.05)，说明利伐沙班和华法林对高龄非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗都是有效的，这与穆山丹[13]的研究结果一致。本研究结果显示两组房颤患者栓塞事件的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；华法林组一般出血事件发生率明显高于利伐沙班组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组严重出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这与何爱荣等[14]的研究结果一致。

综上所述，利伐沙班和华法林对于高龄非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗都是有效的，但华法林组一般出血事件发生率明显高于利伐沙班组，而利伐沙班治疗期间不需检测INR值，患者依从性好，因此对于出血风险高的高龄非瓣膜性房颤患者，可优先选用利伐沙班。本实验的局限性在于样本量少，其结果仍需多中心、大样本研究进行验证。