“三步法”治疗老年单纯性胸腰椎骨折的临床观察*

谢 彪，孙绍裘，阮红良，申小平，艾晓辉

(1.湖南省邵阳市中医医院，湖南 邵阳 422000；2.湖南省中医院，湖南 长沙 410005)

骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年人常见骨折之一，10 a前统计数据显示:在我国老年人口中，每年约有400万人因骨质疏松发生压缩性骨折，之中约70万人因骨折疼痛需住院治疗[1]。随着社会老龄化加重，数据仍在增长。Kado等认为,骨质疏松性椎体压缩骨折患者5 a内的病死率为23 %～24 %[2]，对老年人危害极大。PVP和PKP主要的适应证包括骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)、椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体转移性恶性肿瘤及原发恶性肿瘤，而OVCF是最主要、最常见的适应证。我院骨伤三科总结前人经验，结合现代医学理念，采用“三步法”治疗老年单纯性胸腰椎骨折,与湖南省中医院PKP患者效果对比，现将2017年1月～2020年1月收治相关病例情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2017年1月～2020年1月收治的老年单纯性胸腰椎骨折患者60例，随机分配至A、B组，各30例，另30例为湖南省中医院经皮椎体后凸成形术(PKP)患者，为C组。A组中，男18例，女12例；年龄61岁～78岁，平均(71.16±8.05)岁。B组中，男19例，女11例；年龄60岁～81岁，平均(70.93±8.16)岁。C组中，男17例，女13例；年龄62岁～83岁，平均(72.02±7.95)岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

年龄介于60岁～85岁之间;参考全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第2版(董福慧、朱云龙主编)[3]和《外科学》第5版(吴在德主编，人民卫生出版社，1984年)[4]制定：①有明确外伤史；②胸背、腰背部疼痛，坐、行走及翻身困难，疼痛加重；③查体可见肿胀、瘀斑，损伤部位棘突压痛，椎旁肌肉保护性肌痉挛，双下肢肌力感觉较伤前无明显差别；④X线示椎体压缩，多为椎体前缘，CT可见骨质不连续，MRI示：椎体骨髓水肿表现，椎管内无占位。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准者；②知情同意，能积极配合，完成临床观察者；③年龄在60岁～85岁之间。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准及纳入标准者。②年龄<60岁或>75岁。③虽符合诊断标准但同时伴有明显的心、脑、肾及消化系统等疾病的患者，怀疑或确有酒精、药物滥用病史。④患严重的原发性心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病，如肿瘤或艾滋病；肾功能异常；尿蛋白>+，镜下尿红细胞>+(尿Hb不作为判断指标);ALT>2 N(N为正常值上限)；有临床意义的心电图异常；血白细胞<3.0×109/L。⑤对骨水泥过敏者。⑥胸腰椎爆裂性骨折、脱位、椎管肿瘤疾患者。⑦残疾患者(盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍、肢体残疾)。

2 治疗方法

2.1 A 组

予以“三步法”治疗。第一步：予以手法整复+垫枕，手法整复方法：患者俯卧位，两助手分别执患者足踝、腋下，徐徐对抗牵引，执足踝处助手将患者双下肢徐徐提起，直至患者腹部离开床面，术者以手掌叠加，掌根按压骨折部位，平卧硬板床，以骨折处为中心，垫枕。

第二步：手术床辅助复位，患者俯卧位，C臂透视定位骨折处，并标记，将该处置于手术床腰桥活动枢纽处，并固定患者胸背部、臀部，徐徐上翘腰桥两侧手术床板，使患者以骨折处为中心，逐渐呈过伸位。持续1 min～3 min。

第三步：经皮椎体成形术(PVP)：回复手术床至水平位置，患者俯卧位，腹下置垫，C臂透视，定位骨折椎体椎弓根体表投影，并标记，常规络合碘消毒、铺巾，2 %利多卡因、生理盐水1∶1比例稀释后，于标记处逐步浸润麻醉至伤椎关节突，C臂引导下，沿伤椎椎弓方向置入PVP穿刺针，至椎体前1/3，C臂透视位置可，以专用骨水泥注入器缓慢注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA,通俗叫骨水泥)，确保骨水泥未渗入椎管内，拔出穿刺针，消毒针眼口，无菌敷料覆盖。

图1 手法整复 图2 通过手术床后伸复位

2.2 B 组

给予经皮椎体成形术(PVP)治疗。

2.3 C 组

给予经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗。包括建立工作通道、置入球囊并注入显影剂、抽出显影剂并退出球囊、注入骨水泥等操作步骤。

3 疗效分析

3.1 观察指标

记录各组术前及术后ODI、VAS、椎体Cobb角、中医疗效，术后骨水泥渗漏数。

3.2 疗效标准

治愈：患者疼痛消失，活动功能正常；好转：患者偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响；未愈：静息腰痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 三组治疗前后ODI、VAS、椎体Cobb角，中医疗效比较(见表1～表2)

表1 三组治疗前后ODI、VAS、椎体Cobb角比较

表2 三组中医疗效比较 例

3.4.2 不良反应

B组出现4例骨水泥渗漏病例，A组与C组未出现骨水泥渗漏病例。

4 讨 论

4.1 老年单纯性胸腰椎骨折目前治疗方法

脊柱具有支撑、保护脊髓等功能，故而老年单纯性胸腰椎骨折治疗方法均围绕最大限度恢复以上功能进行，大致分为保守治疗、微创治疗、开放手术治疗[5]。保守治疗包括严格卧床、手法整复、口服药物、外治治疗，可有效复位，但需长期卧床，可导致褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、肌肉萎缩等风险，特别增加了废用性骨质疏松及再次骨折的风险[6]。开放手法如钉棒固定，虽能较好地复位椎体，有效固定，患者可早期下床功能锻炼，但对于基础疾病较多的老年人而言，增加麻醉及手术风险，增加后方肌肉、韧带损伤[7]。因此，微创介入方法，如经皮椎体成形术(PVP)、经皮椎体后凸成形术(PKP)，受到临床工作人员及患者的认可，优点包括：以有限的损伤，通过物理和化学的作用，强化椎体，减轻疼痛；避免继发椎体楔形变，影响脊柱稳定性，进而造成脊髓神经侵害；损伤早期可下床功能锻炼，减少卧床并发症[8]。但PVP复位椎体移位功能有限，且存在渗漏等风险，PKP治疗费用高昂，无法基层普及，各有短板[9]。

4.2 “三步法”治疗老年单纯性胸腰椎骨折

历代伤科医家均很重视脊柱骨折整复问题，公元13世纪元代医家危亦林记录“凡判脊骨不可用手整顿，须用敢绳从脚吊起，坠下身，其骨自归窠，未直则未归案，须要坠下，待其骨直归窠，然后用大桑皮一片放在背皮上，杉树皮两三片安在桑皮上，用软物缠夹定，莫令屈，用药治之”，创悬吊复位法整复脊柱骨折。“三步法”即结合历代医家经验，以手法整复、器械整复为先，经皮椎体成形术强化椎体为后续保障，克服椎体成形术复位困难的劣势[10]。故而本次临床观察中，“三步法”治疗组复位效果优于单纯PVP组，可与操作较复杂、治疗成本较高的PKP组效果一致。本临床观察中“三步法”组椎体后凸角度(Cobb角)恢复情况与PKP组等同，老年单纯性胸腰椎骨折多为低能损伤，损伤多累及脊柱前、中柱，其韧带、椎间盘、终板多完整，“三步法”后伸复位，通过增加前纵韧带，椎间盘的张力，复位椎体移位，从而达到复位效果，减少因椎体Cobb角改变，所致脊柱力线改变，累及脊髓，亦有助减少疼痛[11]。

“三步法”疼痛减轻一部分来自骨水泥的化学、物理效应，一部分来自手法整复对肌肉、关节囊功能紊乱的调节。周瑞民[12]等认为，OVCF患者压痛点不止存在于责任椎，还广泛存在于腰背、肋胁、臀部等部位，表明椎体骨折的同时多伴随腰背部筋膜的损伤，因此需兼顾对筋伤的治疗。拔伸手法整复有利于缓解关节突关节囊的崁顿、肌肉痉挛导致的疼痛，也可改善ODI。

同时“三步法”组骨水泥渗漏率亦低于单纯PVP组，因复位作用，增加受损骨小梁间的间隙，减低椎体内骨水泥的压力，致骨水泥朝椎体外流动的动力明显减少。

综上所述，“三步法”与经皮椎体成形术(PVP)、经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗老年单纯性胸腰椎骨折均有疗效，且“三步法”与PKP效果相当,优于PVP。