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导引型割刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效观察*

2022-03-20代凤雷陈荣国

中医外治杂志 2022年6期
关键词:指关节腱鞘炎腱鞘

代凤雷,俞 宁,陈荣国

(江苏省南京市中医院 骨伤科,江苏 南京 210012)

手指部位的狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”(Triggering finger, TF),是屈肌腱腱鞘因各种原因引起的纤维增生,腱鞘增厚或伴有结节,导致屈肌腱在腱鞘内自由滑动收到阻碍,发生疼痛,屈伸指不利。缩窄性腱鞘炎好发于中老年,女性多于男性,多为手工工作者,近些年,年轻的IT从业者及健身人士发生腱鞘炎的情况越来越多。早期患者仅表现为活动时或受寒冷刺激后疼痛,后期出现“米粒”样结节,压痛明显,出现手指的屈伸困难,需要被动搬扯才能屈伸,给患者的生活质量及工作带来影响[1]。

治疗狭窄性腱鞘炎早期Quinnell分级[2]0级~Ⅱ级可以通过热敷,按摩,外用非甾体抗炎药或者封闭治疗,对于明显屈伸不利保守治疗无效的Quinnell Ⅲ级、Ⅳ级的患者建议手术治疗。手术的治疗方法多种多样,比如开放手术,内镜辅助下手术等,传统中医治疗腱鞘炎多采用小针刀。本研究通过对比导引型割刀与小针刀治疗狭窄性腱鞘炎,观察各自的优越性。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月~2021年6月南京市中医院门诊及住院的手指狭窄性腱鞘炎患者60例,分级为Quinnell Ⅲ级、Ⅳ级,按照随机对照表法分成两组,每组30例。观察组30例,男11例,女19例;平均年龄(55.19±5.99)岁;平均病程(9.69±2.09)个月;拇指11例,食指6例,中指8例,环指5例。对照组30例,男7例,女23例;年龄(53.23±14.33)岁;平均病程(8.32±5.26)个月;拇指13例,食指4例,中指7例,环指6例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者签订治疗同意书。

1.2 纳入标准

①符合屈指肌腱狭窄性腱鞘炎诊断标准,患指活动受限和疼痛;掌指关节掌侧压痛,可触及压痛结节,手指活动有时弹响,并有猛然伸直或屈曲表现[3]。②根据Quinnell分级法,将狭窄性腱鞘炎的严重程度进行分级,共5级。0级:手指无压痛或轻度压痛,屈伸活动正常;Ⅰ级:轻度压痛,手指的屈伸活动轻度受限,不伴有弹响;Ⅱ级:手指屈伸活动受限,伴有弹响,可主动矫正;Ⅲ级:手指的屈伸活动明显受限,伴有弹响,不能主动矫正,可被动矫正;Ⅳ级:手指关节交锁,不能屈伸活动。本研究选取Ⅲ级、Ⅳ级患者。③手术部位皮肤条件可,无明显感染,如无手癣,无破溃。④术前无针对性的药物治疗。⑤患者签订同意书,同意手术。

1.3 排除标准

①Quinnell分级<Ⅲ级者;②患有严重的内科疾病或精神疾病影响手术者;③依从性差,不能配合随访调查者;④手术区域皮肤条件差者;⑤婴幼儿患者,或不能配合手术的患者。

2 治疗方法

2.1 观察组

采用导引型割刀(我院陈荣国副主任医师设计,并获得“实用新型专利证书”)治疗。操作方法:患肢外展于操作台上,常规碘附消毒铺单,嘱患者屈伸患指,在掌指关节处触及结节后,1 %利多卡因局部麻醉;尖刀沿手掌纹理做纵向长约0.5 cm切口,将导引槽钝性插入切口内,同时屈伸指,调整导引槽触及肌腱,将割刀沿导引槽置入,稍伸指,屈肌腱处于略微紧张状态,依次推送导引槽与割刀沿肌腱轴线向远、近端切割,当坚韧的腱鞘结节全部切开后,活动患指,如无明显弹响或卡顿则手术结束,加压包扎伤口。见图1。

2.2 对照组

采用汉章一次性针刀,针长80 mm,直径1.2 mm;患肢外展于操作台上,常规碘附消毒铺单,嘱患者屈伸患指,在掌指关节处触及结节后,1 %利多卡因局部麻醉;于靠近结节近端1 cm处作为进针点,倾斜45°进针,刺到坚韧的腱鞘组织表面,缓慢压平进针角度,沿肌腱走行向远端切割,切割时可明显感到阻力感,伴有“嘶嘶”样声音,如此往复几次,直至增生的坚韧腱鞘彻底切开,切割的阻力感消失,屈伸指无明显弹性或卡顿时手术结束,加压包扎伤口。见图2。

图1 导引型割刀切开 图2 小针刀切开

2.3 术后处理

术后第1天换药观察伤口,继续包扎7 d后拆除辅料。术后指导患者屈伸指功能锻炼,术后第1、7、15天随访复查。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①手术时间,观察组从尖刀切开皮肤开始,包扎伤口结束,对照组从小针刀刺进皮肤开始,包扎创面结束;②视觉模拟评分量表(VAS),术前及术后1、7、15 d随访记录VAS评分;③参照Quinnell分级进行疗效评定,术后6个月以Quinnell分级0级为优,Ⅰ级为良,Ⅱ级~Ⅳ级为差;优和良为有效;④观察伤口愈合情况,有无手术并发症如切口渗液、感染、肌腱断裂等情况;⑤手指掌指关节屈曲活动度,正常手指的屈伸活动范围为0°~90°,伸指为0°,屈曲正常限度为90°,观察记录两组患者治疗前、术后1 d,以及术后第7天、15天的手指掌指关节主动屈曲最大度数。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者手术时间和VAS评分比较

观察组手术时间(8.17±2.45)分显著少于对照组(11.97±3.51)分,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前VAS评分无显著性差异(P>0.05);术后1 d、7 d VAS评分有显著性差异(P<0.05),观察组的VAS评分低于对照组;术后15 d VAS评分无显著性差异(P>0.05),术后两组患者VAS评分显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、疼痛VAS评分比较分)

3.3.2 两组临床疗效比较

两组患者术前Quinnell分级比较无显著性差异(P>0.05);两组治疗有效率比较无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 例

3.3.3 两组手指掌指关节屈曲活动度比较

两组术前活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1 d、7 d比较有显著差异(P<0.05);两组术后15 d活动度比较无显著性差异(P>0.05);组内比较,两组术后活动度较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),两组术后第7、15天较术后第1天比较有显著性差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的手指掌指关节屈曲活动度比较

3.3.4 两组不良反应比较

观察组出现1例切口轻微瘢痕挛缩,通过按摩、热敷等方法,未见明显不适;对照组患者出现术后疼痛和伤口周围麻木感各1例,病程超过1个月,口服非甾体抗炎药物、甲钴胺后缓解。两组患者均未发现术后感染,均未出现肌腱断裂表现。

4 讨 论

手部的狭窄性腱鞘炎又称扳机指、弹响指,好发于中老年妇女和手工业者,是由手指频繁高强度的劳动引起,好发于拇指、环指、中指的掌侧的掌指关节处。因为此处有掌指关节的骨性突起,肌腱和骨性突起反复摩擦,造成肌腱和腱鞘的慢性损伤,早期引起腱鞘的和肌腱的充血水肿、炎性因子的渗出,后期出现纤维增生,腱鞘的肥厚或者钙化,形成硬结,使得肌腱在腱鞘的自由滑动受到限制[4],当用力屈伸手指时,肌腱冲破硬结区,出现弹响。

屈指肌狭窄性腱鞘炎属于祖国医学“筋痹”“筋伤”“痹证”等范畴。中医学治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的方法较多,包括针灸、推拿、按摩、中药熏洗等[5],并且临床常联合多种方法进行治疗,对于Quinnell分级0级~Ⅱ级可以通过中药热敷、按摩、口服或外用非甾体抗炎药或者封闭治疗,多能缓解[6]。封闭注射对于没有明显肌腱卡压的患者可以尝试,但这种封闭注射类固醇激素一般限制在3次以内,多次注射的效果并不理想,而且会增加肌腱自发断裂、腱鞘的纤维组织进一步增生增厚或钙化风险。目前,研究发现腱鞘内注射透明质酸[7]或富血小板浆[8]能减缓肌腱病变,对治疗腱鞘炎有一定的疗效。对于明显屈伸不利保守治疗无效的QuinnellⅢ级、Ⅳ级的患者建议手术治疗。手术治疗狭窄性腱鞘炎的方式方法比较多,主要是切开狭窄的腱鞘,使得肌腱能自由地在腱鞘内滑动,传统的开放手术疗效显著,但开放手术创伤性较大,在掌腱膜处出现筋膜挛缩的概率较大,影响恢复[9]。目前,对于狭窄性腱鞘炎多以微创手术治疗为主,如单纯的注射针头、勾刀等切割腱鞘[10~11]。小针刀利用中西医结合理论,将手术刀和针灸针巧妙地融合起来,既保留了传统医学的优点,又与现代医学的优点结合起来,能有效做到软组织的松解[12]。近几年对小针刀不断研究,并进行改良,更好地为临床服务[13]。小针刀等微创手段相比切开手术,出血少,无明显伤口,美观,患者易于接受,更适合Ⅲ级~Ⅳ级的狭窄性腱鞘炎患者。

本次研究使用的汉章一次性针刀,刀口为平口型,刀柄为直形,刀刃锋利可以直接刺破皮肤及切割韧性更大的腱鞘组织。但小针刀治疗腱鞘炎有其局限性,在手指腱鞘的两侧为指神经及动静脉,腱鞘下为掌骨头的关节软骨,小针刀一般采用盲穿,在切开腱鞘的同时,由于不可直视,容易造成肌腱的纵向撕裂损伤,进针深度过深或不准确时可引起肌腱周围组织损伤,包括神经损伤,软骨的损伤,往往这些损伤不可逆,引起关节的长期疼痛或手指的感觉障碍[14]。近年来,采用超声引导或内镜下进行穿刺,将小针刀的“盲刺”转换为直视或有限直视,在有效松解腱鞘滑车组织的同时,避免多次切割以及对周围组织的损伤[15]。

导引型割刀是在传统针刀的基础上,结合切开手术的优缺点设计的。这种割刀只需切开0.5 cm的切口,不需要缝合,只需加压包扎就能愈合。切开后,插入导引槽,将割刀沿导引槽送入腱鞘表面进行切割,可做到部分腱鞘的直视下操作,并按导引槽向腱鞘远端延伸切割,刀刃始终在腱鞘的表面,疗效确切,避免了肌腱的切割损伤,同时保护了周围组织。导引型割刀和开放手术治疗狭窄性腱鞘炎的疗效基本一致,但愈合时间更短,恢复更快[16]。

本次研究表明,导引型割刀相对于传统小针刀手术用时更少,小针刀的手术耗时主要在针刀在切割腱鞘时不能一次性切割,因不断调整切割较多,需往返多次切割才能彻底切开腱鞘,而导引型割刀一般一次性切开腱鞘,所以用时较短。导引型割刀治疗狭窄性腱鞘炎的术后疼痛短期内优于小针刀,可能主要是小针刀容易造成腱鞘周围组织的损伤,尤其是软骨损伤造成的疼痛更明显,并且存在多次穿刺,多个进针点,术后疼痛就越显著。在手指掌指关节屈曲活动度方面,考虑小针刀对肌腱损伤多于导引型割刀,术后屈曲活动度恢复速度导引型割刀恢复较小针刀快,只要狭窄的腱鞘被有效切开,远期的手指屈伸活动度和手术疗效两组患者没有显著的差异。

综上所述,导引型割刀治疗狭窄性腱鞘炎疗效显著,具有方便、实用、创伤小、恢复快、疗效确切、避免周围组织损伤等优点,值得广泛推广。

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