益肾泄浊汤治疗肾虚湿浊型慢性肾衰竭的临床研究

范 菁，远 方

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110030)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是慢性肾脏病发展到后期(≥3期)出现的一种临床综合征，临床表现为肾功能减退，代谢产物和有毒物质潴留，可见酸碱失衡、水电解质紊乱[1-2]。CRF并发症多，若不及时治疗可发展为终末期肾脏疾病，最终采取肾脏替代治疗，严重影响患者生活质量和寿命[3-4]。目前西医对CRF的治疗以改善症状和保护肾单位为主，但CRF仍会进展。中医治疗肾病具有悠久的历史，通过中医辨证论治能有效缓解CRF患者临床症状，改善生活质量，并减轻西药毒副反应[5-6]。肾虚湿浊型是CRF常见证型，我院根据多年临床研究和观察，自拟益肾泄浊汤治疗肾虚湿浊型CRF,取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 CRF西医诊断参照《慢性肾脏病评估及管理临床实践指南》[7]：肾损害(结构或功能异常)时间≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率降低，表现为病理学异常或影像学检查异常或肾损害指标异常。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]肾虚湿浊证辨证标准：主症为恶心、呕吐、肢体困重、食少纳呆，次症为脘腹胀满、口中黏腻、舌苔厚腻。

1.2纳入标准 ①符合西医CRF诊断标准；②符合中医肾虚湿浊证辨证标准；③年龄≥18岁；④临床资料完整；⑤患者及家属均知情同意。

1.3排除标准 ①妊娠及哺乳妇女；②对本研究药物过敏者；③合并严重感染者；④合并其他重要脏器功能损害者；⑤合并血液、免疫系统疾病者；⑥近1个月内使用过免疫抑制剂或激素者。

1.4一般资料 选取辽宁中医药大学附属医院2019年1月—2020年12月收治的110例CRF患者，根据随机数字表法分为2组：对照组55例，其中男32例，女23例；年龄42～73(55.5±4.7)岁；慢性肾脏病病程5～11(6.17±1.05)年；分期：3期[肾小球滤过率(eGFR)30～59 mL/(min·1.73 m2)]26例，4期[eGFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)]22例，5期[eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)]7例；原发疾病：高血压14例，糖尿病21例，慢性肾小球肾炎18例，高尿酸血症2例。观察组55例，其中男35例，女20例；年龄40～79(55.5±5.1)岁；慢性肾脏病病程4～13(6.12±1.10)年；分期：3期24例，4期23例，5期8例；原发疾病：高血压16例，糖尿病23例，慢性肾小球肾炎15例，高尿酸血症1例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准(20180J3CS(KI)-026-01)。

1.5治疗方法 2组患者入院后均接受常规控制血糖、降压、纠正酸碱失衡和水电解质紊乱、纠正贫血、调理饮食等治疗。①控制血糖：目标值空腹血糖≤7 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L；②降压：目标值130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，当血压低于100/60 mmHg或出现头晕症状时停止用药；③纠正酸碱失衡和水电解质紊乱：主要口服碳酸氢钠，必要时静脉输入；④纠正贫血：目标值血红蛋白110～120 g/L，最高不超过130 g/L；⑤调理饮食：低盐低蛋白低磷饮食，必要时控制嘌呤、脂质、钾、磷摄入。观察组在此基础上给予益肾泄浊汤治疗。方药组成：熟大黄6 g，猫爪草、熟地黄、六月雪各10 g，土茯苓、党参各15 g，山药、生黄芪各30 g，由本院药房统一代煎，两煎混合，取汁200 mL，早晚各服用100 mL，1剂/d。2组患者均治疗4周。

1.6观察指标 ①中医症状积分：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定中医症状积分量化表，见表1。评估2组治疗前后中医症状积分。②肾功能指标：采集患者治疗前后静脉血，采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪测定血尿素氮和血肌酐水平，根据简化MRDR公式计算估算eGFR，eGFR=[186×血肌酐(mg/dL)]-(1.154×年龄)-0.203，女性再×0.742[9]。③血钙、血磷：采集患者治疗前后静脉血，采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪测定血钙、磷水平。④血清Klotho、成纤维生长因子-23(FGF-23)水平：采集患者治疗前后静脉血，3 000 r/min离心10 min (半径8 cm)，采取酶联免疫吸附法测定血清Klotho、FGF-23水平，试剂盒由南京森贝伽生物科技有限公司提供。⑤临床疗效：根据《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[10]中疗效评定标准评估临床疗效。显效：治疗后中医症状积分减少≥60%，血肌酐降低≥20%；有效：中医症状积分减少≥30%～60%，血肌酐降低10%～20%；稳定：中医症状积分减少<30%，血肌酐无增加或降低<10%；无效：中医症状无变化或加重，血肌酐增加。⑥安全性：治疗前后监测患者血常规、肝功能、心电图，记录不良反应。

表1 中医症状积分量化表

2 结 果

2.12组患者治疗前后中医症状积分比较 治疗后2组患者中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肾虚湿浊型慢性肾衰竭患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组患者治疗前后肾功能指标比较 治疗后2组患者血尿素氮、血肌酐水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，eGFR均较治疗前明显增加(P均<0.05)，且观察组肾功能指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肾虚湿浊型慢性肾衰竭患者治疗前后肾功能指标比较

2.32组患者治疗前后钙磷代谢水平比较 治疗后2组患者血钙水平较治疗前明显提升，血磷水平较治疗前明显降低，观察组各指标改善较对照组更明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组肾虚湿浊型慢性肾衰竭患者治疗前后血钙、血磷水平比较

2.42组患者治疗前后血清Klotho、FGF-23水平比较 治疗后2组患者血清Klotho水平较治疗前明显升高，血清FGF-23水平较治疗前明显降低，观察组各指标改善程度较对照组更明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组肾虚湿浊型慢性肾衰竭患者治疗前后血清Klotho、FGF-23水平比较

2.52组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组肾虚湿浊型慢性肾衰竭患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.62组治疗安全性 2组患者治疗期间血常规、肝功能、心电图无明显异常，未发现不良反应。

3 讨 论

随着人口老龄化的加剧，高血压、糖尿病等慢性疾病发生率增加，使得近年来慢性肾脏疾病患病率和病死率均呈上升趋势[11]。CRF是在各种慢性肾脏疾病基础上逐渐出现肾功能进行性减退直至肾衰竭的慢性肾脏疾病，及时纠正病理生理因素能延缓其向终末期肾病进展，改善患者生活质量，但目前CRF的非透析治疗措施总体疗效欠佳。

CRF属中医“虚劳”“肾劳”“关格”“癃闭”“溺毒”“水肿”等范畴，如《灵枢·终始》曰：“人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格。”《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也……故为浮肿。”《灵枢·本输》曰：“三焦者……实则癃闭。”中医学认为肾病以虚证为主，肾为先天之本，肾气不足，精气亏虚，易生内生之邪和受外邪侵袭。正如《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”因此肾虚为本病的始动因素。此外，《证治汇补·癃闭》曰：“有热结下焦……有肺中伏热……有肝经忿怒，气闭不通者……有脾虚气弱，通调失宜者。”《医门法律·水肿》曰：“然则水病，以脾肺肾为三纲矣。”可见本病病位以肾为中心，兼及三焦、心、肝、肺、胃、脾等脏腑，故本病虽然病位不止于肾但终离不开肾，现代医家虽然对本病病机认识不一，但普遍认为其基本病机为本虚标实，以脏腑虚衰为本，浊毒瘀滞为标[2]。

肾虚湿浊型是CRF常见证型，我院经过多年临床经验和研究认为，CRF多因先天亏损、七情内伤、饮食失节或久病不愈等因素累及脾肾，肾虚不固，开阖失司，藏精摄纳失常，湿浊酿生，脾主运化，脾失转输，运化失司，水液代谢失调，停郁于内，化为湿浊，湿浊内聚，日久不化，缠绵流连化为致病因素，损伤脏腑，加重病情，因此肾虚湿浊型以肾虚为本，湿浊为标，治疗应以扶正泄浊为主。益肾泄浊汤为我院经验方，其中君以党参、生黄芪补气健脾，熟地黄、山药益气养阴以滋补肾精，臣以六月雪、猫爪草、土茯苓淡渗利湿、清热消肿，佐以熟大黄解毒泄浊，全方祛邪又扶正，标本兼顾。现代医学研究表明，大黄有效成分能抑制肾间质纤维化，延缓肾病进展[12]；猫爪草可扩张血管，改善肾血流量[13]；熟地黄能调理骨代谢，减少蛋白尿[14]；六月雪能降低血肌酐、血尿素氮、蛋白尿[15]；土茯苓能降低血肌酐，减少蛋白尿[16]；党参具有改善微循环、抗氧化作用[17]；山药具有抗氧化、降血脂、降血糖、调节免疫和促进肾小管细胞修复和重建作用[18]；黄芪多糖能抑制系膜细胞增生，保护肾小球[19]。本研究结果显示，观察组中医症状积分、血尿素氮、血肌酐、eGFR改善情况均优于对照组，治疗总有效率高于对照组，说明益肾泄浊汤治疗CRF肾虚湿浊型疗效确切，能有效改善临床症状及肾功能。

CRF患者随着肾功能下降，可出现钙磷代谢紊乱，表现为低钙高磷血症，常引发矿物质和骨代谢异常，增加患者死亡风险[20]。本研究结果显示，治疗后观察组血钙水平明显高于对照组，血磷水平明显低于对照组，说明益肾泄浊汤能有效改善CRF肾虚湿浊型患者钙磷代谢，延缓疾病进展。Klotho是一种血液循环蛋白，在肾脏中表达最高，具有调节钙磷代谢、抗炎、抗氧化、抑制血管钙化、抑制肾脏纤维化等多种肾保护作用[21]。研究表明，在慢性肾脏病早期(2期)即可发现Klotho表达降低，其浓度高低与肾功能恶化程度相关，可作为肾功能和患者预后评估指标[22]。FGF-23是成骨细胞分泌的一种激素，具有促进尿磷酸盐排泄作用，其水平降低表示肾脏和肠道磷酸吸收加强，肾病患者因肾吸收作用降低，会使FGF-23表达增加而促进磷代谢[23]。本研究结果显示，治疗后观察组血清Klotho水平明显高于对照组，FGF-23水平明显低于对照组，进一步说明益肾泄浊汤能改善钙磷代谢，延缓疾病进展。

综上所述，益肾泄浊汤治疗肾虚湿浊型CRF疗效确切，能有效改善临床症状和钙磷代谢，延缓疾病进展，且安全性高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。