补肾活血通络法配合静态进展性牵伸治疗上肢骨折术后早期肘关节功能障碍疗效观察

邱 爽，武 晔，李莹丽，王立宁，张海燕

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

上肢骨折是临床多发骨折类型，临床主要通过手术复位内固定治疗。由于肘关节属于典型复关节，因其独特的生理解剖结构，使术后易出现软组织粘连、挛缩、关节囊增厚等病理改变，加之受术后长期制动、肢体肿胀、疼痛等因素影响，常于术后遗留肘关节僵硬或功能障碍等后遗症，并严重影响患者术后康复进程和生活质量。研究表明，通过早期合理的康复治疗，可以松解受累的肘关节，改善肘关节功能障碍。静态进展性牵伸技术借助肘关节活动训练器(JAS)，通过低应力螺旋扣技术作用于肘关节周围软组织，逐渐进行低强度长时间的牵伸，降低关节周围组织及韧带张力，增加关节活动度[1]。中医认为，上肢骨折术后多呈气虚血亏、脉络痹阻之证，使局部筋脉拘挛而致病，此外肾主骨，肾气亏损，则骨骼失养，因此临床治疗应以补肾益气、活血通络为治法[2]。中药熏洗疗法是一种中医治疗骨伤的特色疗法，有助于发挥止痛、消肿、改善关节活动度等作用，利于肘关节功能恢复。本研究观察了自拟补肾活血通络汤内服外洗配合静态进展性牵伸治疗上肢骨折术后早期肘关节功能障碍的疗效，探讨综合疗法应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《实用骨科学》[3]中上肢骨折术后早期肘关节功能障碍的诊断标准，临床表现为创伤后肘关节僵硬，肘关节主动屈伸活动受限(屈曲<120°，伸直受限>30°)、旋转活动受限(旋转运动弧<50°)，且在关节活动中存在疼痛；②有明确的上肢外伤闭合关节内骨折病史，且均经X射线证实，单侧骨折，在全身麻醉诱导后行内固定外科手术治疗，术中确定骨折断端对位对线良好，内固定物位置良好，固定稳定，术后切口为Ⅰ期愈合，并拆除外固定，术后病程1～3个月，生命体征平稳，意识及认知功能正常；③中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证分型为气滞血瘀型，症见肘关节刺痛，痛处固定，肢体肿胀，关节活动受限，舌质紫黯，舌体有瘀斑，脉涩；④年龄21～78岁；⑤患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍及血液系统疾病者；②近期有严重创伤及重大手术史者；③肘部复杂骨折、开放骨折者；④合并重要神经、血管损伤及肌肉严重萎缩者；⑤存在术后切口未完全愈合、切口感染、骨折断端对位线不良、骨折端固定不稳定者；⑥合并代谢性骨痹、急性创伤、骨化性肌炎等影响肘关节功能的病变者；⑦多发骨折、骨质疏松症、病理性骨折、患肢存在先天畸形、既往肘关节功能障碍者；⑧伴类风湿关节炎、关节不稳、关节内赘生物、关节感染、骨性强直、难以承受拉力等JAS静态牵伸支具禁忌证者；⑨妊娠及哺乳期妇女；对本研究用药存在药物不良反应者。

1.3一般资料 在遵守《赫尔辛基宣言》伦理要求下，选择2019年4月—2020年3月在河北省沧州中西医结合医院治疗的上肢骨折术后早期肘关节功能障碍患者150例，按随机平行法分为2组：观察组75例，男45例，女30例；年龄21～75(48.4±2.8)岁；骨折类型：肱骨远端骨折35例，尺骨近端骨折21例，桡骨近端骨折10例，尺桡骨双骨折9例。对照组75例，男43例，女32例；年龄25～78(50.4±2.6)岁；骨折类型：肱骨远端骨折30例，尺骨近端骨折25例，桡骨近端骨折12例，尺桡骨双骨折8例。2组年龄、性别等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗 2组患者均给予常规综合康复治疗，包块良肢摆放、运动康复功能训练、物理因子治疗、关节松动治疗等。

1.4.2对照组 予以静态进展性牵伸治疗8周：应用杰侍帝诺医疗器械(上海)有限公司提供的JAS肘关节屈伸训练器械，通过微调式静态牵伸支具旋钮调整肘关节屈伸角度，给肘关节功能障碍的方向拧紧加压，使肘关节周围软组织存在紧绷感，并以患者表述有轻微酸胀疼痛感为宜，待酸胀疼痛感减轻后，再少量增加角度，以再次出现轻微酸胀疼痛感为止，反复上述过程，以适当调整支具屈伸范围，运动幅度以屈曲140°、伸直15°为宜。对屈伸均受限患者，以屈/伸方向各交替牵伸1次。每日2次，每次30 min。

1.4.3观察组 在对照组治疗基础上，予以自拟补肾活血通络汤内服外洗治疗8周。基础方：透骨草、伸筋草各30 g，骨碎补、续断、红花、延胡索、川牛膝、鸡血藤各15 g，乳香、没药、三七、川乌、草乌、当归、桂枝各10 g，冰片5 g。随证加减：皮肤青紫、疼痛重者加莪术、三棱各10 g；肿胀较甚者加泽兰20 g；肢体灼热加大黄、生地各15 g；体弱气虚者加党参、黄芪各10 g。内服方法：上述诸药大火煮沸，文火煎煮20 min，取药汁300 mL，分早晚温服，1剂/d。外洗方法：取上述药物煎后药渣再加适量水煎1次，取得药汁1.5 L置于药盆中，控制药液温度在40 ℃左右，先熏后洗，再用毛巾完全浸泡于药液中，略拧干敷于患肢肘关节，待毛巾凉后，再浸泡于温热药液中，反复敷于患处，直至药液冷却为止，每日1次。

1.5观察指标

1.5.1肘关节功能 采用肘关节Mayo量表(MEPS)评估肘关节功能，该量表包含4个帷幕，分别为疼痛(45分)、运动(20分)、稳定性(10分)、日常生活功能(25分)，总分100分，得分越高提示肘关节功能越好。

1.5.2上肢运动功能 采用上肢Fugel-Meyer评定量表(上肢FMA)评定上肢运动功能，该量表包括33条项目，每条项目0～2分，总分0～66分，得分越高提示上肢运动功能越好。

1.5.3肘关节主动活动度(ROM) 采用关节活动度测量尺，以肱骨外踝为轴心，固定臂与肱骨干平行，移动臂和桡骨纵轴平行，测量肘关节屈曲、肘关节伸直、前臂旋前、前臂旋后的ROM，均测量3次后取平均值。

1.5.4日常生活能力 采用改良Barthel指数评定生活能力，包括10个项目，共计分100分，得分越高提示生活能力越好。

1.5.5临床疗效 参考《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准》[5]、《中药新药临床研究指导原则》[6]及X射线检查结果评定治疗效果。优：肘关节主动活动恢复正常(ROM>120°)，关节稳定，疼痛、肿胀消失，X射线提示肘关节结构清晰，周围软组织未见云雾状钙化影，MEPS评分≥90分，中医症状积分减少≥90%；良：肘关节主动活动明显改善(ROM>90°～120°)，关节稳定，疼痛、肿胀基本消失，X射线提示肘关节结构较为清晰，周围软组织有轻微钙化影，MEPS评分75～89分，中医症状积分减少>60%～90%；可：肘关节主动活动略好转(ROM为60°～90°)，关节较为稳定，仍可感到轻度疼痛肿胀感，X射线片提示周围软组织存在明显钙化影，MEPS评分60～74分，中医症状积分减少40%～60%；差：未达到上述标准。总有效率=(优+良+可)例数/总患者例数×100%。

1.6统计学方法 数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。组间计数资料比较用2检验；正态分布计量资料采用表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组各量表评分比较 治疗前2组患者MEPS评分、上肢FMA评分及改良Barthel指数评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各量表评分均显著提高(P均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组上肢骨折术后早期肘关节功能障碍患者治疗前后各评估量表评分比较分)

2.22组肘关节活动度比较 治疗前2组患者肘关节屈曲及伸直、前臂旋前及旋后的ROM比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组肘关节屈曲、前臂旋前及旋后的ROM均显著提高(P均<0.05)，肘关节伸直ROM均显著减少(P均<0.05)，且观察组各肘关节ROM值均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组上肢骨折术后早期肘关节功能障碍患者治疗前后肘关节ROM比较

续表

2.32组临床疗效比较 治疗8周后，观察组总有效率(93.3%)明显高于对照组(78.7%)(P<0.05)。见表3。

表3 2组上肢骨折术后早期肘关节功能障碍患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

上肢骨折后极易并发关节僵硬，出现肘关节功能障碍，其发生率可达3%～20%[7]。目前，临床对于上肢骨折术后肘关节功能障碍主要以关节松动术、运动疗法、物理理疗等方式治疗，以松解关节周围粘连，牵伸挛缩软组织，达到改善关节活动功能的目的，但多存在康复进展较为缓慢，且治疗持续时间较长，患者多不耐受的弊端。此外，鉴于肘关节独特生理解剖结构，若在康复治疗中手法或牵伸操作力度不当，则易加重术后疼痛及肿胀程度，严重者甚至可引起异位骨化等[8]。尽管手术松解或麻醉下手法松解可有效改善肘关节功能障碍，但手术治疗的风险较高，且不适用于早期肘关节功能障碍者[9]。故如何对上肢骨折术后早期肘关节功能障碍者及早进行积极有效的康复治疗成为临床医师重点研究课题之一。

被动牵伸是一种增加软组织柔韧性、改善软组织挛缩所致的ROM受限的治疗方式，其中低强度长时间的牵伸方式对牵伸软组织的效果最为理想。近年来，随着静态进展性牵伸技术的不断成熟及应用范围扩大，现已广泛应用于上肢骨折康复治疗中。该治疗方式采用小负荷长时间的牵伸力量，对肘关节周围的软组织产生反复应力松弛效应，使软组织产生应力松弛和蠕变，达到持续性牵伸的治疗目的，组织抵抗见效后可增加关节活动度[10-11]。临床研究证实，静态进展性牵伸治疗可远离关节运动轴心，减轻关节压力，降低关节挤压力，减轻患者痛苦，且可增加关节软骨营养代谢，加速肘关节软组织损伤修复，刺激双重分化能力细胞向关节软骨转化，以改善肘关节僵直，提高肘关节活动度，并获得足够的日常生活活动度范围[12-13]。

中医认为，上肢骨折术后肘关节功能障碍属于“伤筋”“筋挛”“肘痹”等范畴，因骨损筋伤，使局部气滞血瘀，脉络痹阻，气血运行不畅，筋骨关节失于濡养，致使筋粘脉挛，关节僵硬。此外，肾主骨，肾精盛衰可直接影响到骨的生长发育，若肾精亏虚，常易引起骨骼失养[14-15]。因此本研究采用自拟补肾活血通络汤内服外洗治疗，该组方中的透骨草、伸筋草可舒利筋骨，通络消肿，且可祛风散寒；红花、当归、鸡血藤能活血补血，祛瘀止痛；续断、骨碎补可补肝益肾，壮骨荣筋；川牛膝可通利关节，主治四肢拘挛、肢体屈伸不利之症；桂枝能温通经络，助阳化气；乳香、没药、三七、延胡索可活血行气止痛，消肿生肌；川乌、草乌可开通关腠，祛逐寒湿；冰片可消肿止痛，清热解毒。全方配伍内服可发挥活血化瘀、疏通经络、散瘀消肿之效。现代药理学研究证实，透骨草、续断等补肾舒筋利骨之药可抑制破骨细胞分化，且具有较强的抗炎、镇痛、抑制血小板聚集作用[16]；当归、鸡血藤等活血养血之药可改善局部微循环，且有抗氧化、镇痛、抗炎等作用[17]；川乌、草乌可降低毛细血管通透性，减少炎性物质渗出，对抗组织肿胀及白细胞趋化[18]。采用自拟补肾活血通络汤熏洗治疗，可借助药液之热力，开腠理以扩血脉，使药达病所，发挥松解粘连、软化瘢痕、滑利关节的作用。相关研究证实，中药熏洗可改善关节周围组织微循环，增强局部代谢及促进炎症介质的吸收，以减轻局部充血和肿胀，并可降低挛缩组织内部的黏滞性及挛缩关节囊张力，加速组织修复，使肌肉韧带等软组织恢复弹性，增大关节活动度[19-20]。

MEPS是目前临床最为常用的肘关节功能评分系统，该量表是基于医师的客观检查结果进行综合评价，不但可评估关节活动能力及关节稳定性，也能评估关节疼痛程度，且重视肘关节功能对日常生活能力的影响[21]。上肢FMA是上肢运动功能的重要评估方法，该量表设计相对较为全面，主要是评估患侧上肢的反射活动、运动控制和肌肉力量[22]。改良Barthel指数是临床评估日常生活能力的常用指标，对每个评估项目分级代表不同程度的独立能力，得分越高，提示独立能力越高。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后MEPS评分、上肢FMA评分、改良Barthel指数评分及肘关节屈曲、前臂旋前及旋后的ROM均高于对照组，且肘关节伸直ROM低于对照组。结果提示，相较于单一静态进展性牵伸治疗，联合补肾活血通络汤内服外洗治疗能更明显地改善肘关节活动范围、肘关节功能及上肢运动功能，以获得更为满意的康复效果，对提高日常生活能力有积极作用。

综上所述，对上肢骨折术后早期肘关节功能障碍患者在静态进展性牵伸治疗基础上配合补肾活血通络法治疗能获得较为满意的康复疗效，可明显改善肘关节活动度和肘关节功能，促进上肢运动恢复，从而提高患者日常生活能力，值得临床应用和推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。