中文版改良牙科焦虑量表的信度和效度评价*

叶素荣，唐敏仪，余志文，王 敏，乔子禾，孔媛媛

(1.广州医科大学口腔医学院，广东 广州 510140；2.广州医科大学口腔医学院 牙体牙髓病学教研室，广东 广州 510182)

牙科焦虑症(DA)又名为牙科恐惧症、牙科畏惧症等，是指患者在口腔治疗过程中产生持续性的紧张，甚至恐惧的心理，伴心率、呼吸频率、血压等改变[1-3]。患者负面口腔健康信念与焦虑有关，GUJJAR等[4]和POHJOLA等[5]发现，DA患者口腔健康和生活质量均明显较普通患者差，更需要口腔治疗。但由于DA患者对诊疗过程中疼痛的恐惧，从而出现逃避，甚至抗拒治疗，部分患者可能会因此延误最佳治疗时机，导致病情进一步加重，形成恶性循环。在口腔诊疗过程中DA患者的管理是一个非常重要的问题，患者的焦虑症会给医师的操作带来困难，治疗时间和周期延长，并且其可能会对治疗不满意，影响良好的医患沟通的建立[6]。治疗前了解患者牙科焦虑程度有利于协助口腔医师有针对性地采取相关干预措施，减轻患者的焦虑[7]。现代医学模式正在向“生物-心理-社会医学模式”转化，随着口腔诊疗服务的需求增加及舒适化诊疗理念的提出[8]，如何准确评价就诊患者的心理状态对医疗质量的提高至关重要。目前，对DA的评价主要有两种方法：(1)由经过培训的专业人员或口腔科医师通过行为评估量表对患者进行评估；(2)由患者自行填写自评式量表进行评估[9]。目前，自评式量表因其具有对专业性要求低、方便推广等优点得到广泛应用。

国外自20世纪60年代就开展了关于DA的相关研究，并制定出多种评估工具，对DA进行量化测定，如牙科畏惧调查量表(DFS)、牙科焦虑量表(DAS)、改良DAS(MDAS)等，其中MDAS是在DAS基础上进行修改，增加了患者对麻醉的感受，简短易用，可靠性高，信效度得到了广泛认可[10]，随后被翻译成多种语言用于DA的评估。本研究对中文版MDAS(CMDAS)进行了本土适应性验证，评价其在跨越文化、地域和医疗体系的差异后的信度和效度，确立符合中国人特性的DA最佳临界值，为临床口腔医师提供一个更为实用、有效的评估工具，使其在准确评估患者牙科焦虑的基础上进行有效的治疗成为可能。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 2019年1-6月采用便利抽样法在广州医科大学附属口腔医院选取200例成人患者作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)能理解问卷内容，具有独立完成问卷填写的能力；(2)年龄18～40岁，对本研究知情并同意参与；(3)无精神疾病和认知障碍，最近6个月内均无使用任何抗焦虑药物或镇静剂；(4)无严重系统性疾病。

1.2方法

1.2.1调查方法 调查员在调查前经标准一致性培训，要求患者同时填写CMDAS和DFS，并记录得分；2～4周内采用CMDAS对患者进行回访，并记录得分。患者填写时配合度不高、条目缺失、漏答或某种规则作答(梯形作答、统一性作答等)的问卷不予采纳。剔除无效量表11份，回收有效量表189份，有效回收率为94.5%，2～4周后随机抽取130例患者回访，有效回访117例，有效回访率为90.0%。

1.2.2CMDAS CMDAS是在DAS基础上进行修改而制定出来的中文版改良问卷，共由5个问题组成，患者根据自己的实际情况选择符合其情况的描述，采用Likert 5级评分法。

1.2.3DFS[11-12]共20个条目，采用Likert 5级评分法。包括3个方面：治疗逃避心理及预期焦虑、躯体焦虑和治疗刺激焦虑。该量表灵敏度高，是测量牙科治疗过程中焦虑状态的准确工具。

2 结 果

2.1一般资料 200例患者中男66例(33.0%)，女134例(67.0%)；平均年龄(29±9)岁。

2.2CMDAS得分情况 200例患者CMDAS平均得分(13.22±4.27)分。女性患者总分、条目得分均较男性高，差异均有统计学意义(P<0.05)；条目3得分最高，非常焦虑、高度焦虑者达41.8%，表明钻磨牙齿更容易引起患者的焦虑。CMDAS得分情况见表1。

表1 CMDAS得分情况分)

2.3信度分析 在130例回访患者中间隔2～4周，CMDAS各条目之间组内相关系数(r)分别为0.814、0.778、0.797、0.839、0.845，量表总的重测r为0.877(P=0.001)。CMDAS的Cronbach′s α系数为0.853，表2显示了删除任一条目后的Cronbach′s α 系数，以及校正后的项目与总计相关性，各条目删除后量表的Cronbach′s α值为0.802～0.848，校正后的项目与总计的r为0.567～0.745。

表2 各条目敏感性分析结果

2.4效度分析 以DFS为效度标准，两量表呈正相关(r=0.820，P=0.001)。焦虑患者与正常患者CMDAS总分呈正相关(r=0.244)，但差异无统计学意义(P>0.05)。适应性检验结果显示KMO检验值为0.825，Bartlett球形度检验统计量为428.803(P=0.001)。第一个因子的特征值为3.181，贡献率为63.623%，见图1。各条目的矩阵和公因子方差见表3。

图1 因子分析碎石图

表3 各条目的矩阵和公因子方差

2.5临界值的确定 通过绘制ROC曲线得到各点下的曲线下面积(AUC)，最佳临界值为15。见表4。

表4 不同临界值AUC

3 讨 论

在国外，MDAS的信度和效度得到了广泛的认可，被翻译成多种语言，广泛用于DA的诊断和疗效判断；同时，也被用作效度标准以验证其他量表的可靠性[13-14]。而DFS已被证明具有良好可靠性和效度。从国外翻译引用的量表，如果在国内没有进行本土化验证将影响其可靠性和准确性。本研究对CMDAS进行了跨文化适应性验证，评价了其能否作为DA的评价工具及确定其最佳临界值。

3.1CMDAS的信度评价 信度又称为稳定性或精确度，用于评价量表的精密度、稳定性和一致性，本研究采用重测信度和内部一致性信度分析评价量表的信度。Cronbach′s α系数内部一致性应为0.70～0.90，过高表明测试内容重复。重测时间一般以1～4周为宜，重测的r应大于0.70[15]。本研究结果显示，CMDAS量表的Cronbach′s α系数为0.853，各条目删除后量表的Cronbach′s α值为0.802～0.848，小于量表总的Cronbach′s α系数，提示量表各条目设计合理。回访患者中各条目间和量表总的重测r均大于0.70，提示量表稳定性较好，与FACCO等[13]和JAMAL 等[16]的研究结果一致，表明CMDAS具有良好的可靠性。

3.2CMDAS的效度评价 效度评价是指观测结果反映的客观真实性，用于衡量测量方法的准确度，常用的有标准关联效度和结构效度[15]。本研究采用中文版DFS作为效度标准，两量表得分呈正相关(r=0.820，P=0.001)，表明CMDAS与中文版DFS具有良好的相关性，与COOLIDGE等[17]研究结果一致。焦虑患者和正常患者的r=0.244(P>0.05)，提示具有良好的区分效度。

结构效度常用因子分析评价，本研究适应性检验结果显示，KMO检验值为0.825，Bartlett球形度检验统计量为428.803(P=0.001)，提示适合进行因子分析。对CDMAS进行因子分析提取出一个因子特征值为3.181，贡献率为63.623%，各条目的载荷均大于或等于0.7。表明CMDAS具有良好的结构效度，与SITHEEQUE等[18]研究结果一致。

3.3临界值的确定 临界值是用于区分DA患者与非DA患者的临界值，临界值的确立有助于DA患者的诊断和临床疗效的对比。ROC曲线是一种全面、准确地评价诊断试验的有效工具。AUC是被普遍认可的评价诊断试验真实性指标。AUC<0.5时无诊断意义，0.5～<0.7时诊断价值较低，0.7～0.9时诊断价值中等，>0.9时诊断价值较高，理想的诊断试验AUC为1[19]。当临界值为15时AUC最大(0.874，95%CI：0.805～0.942)，表明15为CMDAS的最佳临界值，与TUNC 等[20]和BAHAMMAM等[21]研究结果一致，过低则可能导致灵敏度过高。

综上所述，CMDAS具有良好的信度和效度，最佳临界值为15，条目数适中，具有较好的可操作性和临床适用性，可有效地评估牙科患者的焦虑状态，有利于医护人员及时采取相应的干预措施，提高诊疗舒适度。但本研究的不足之处为患者年龄多为20～40岁，男女比例差异较大，如需要更广泛的应用还需要扩大样本和范围，覆盖多个年龄段，以评估其在临床中的适用性。