基于系统营养评估的优化营养配方膳食对老年CHF伴营养不良患者的影响

张 莉 牛晓华 高毅鹏

郑州大学附属洛阳中心医院CCU，河南省洛阳市 471000

慢性心力衰竭(CHF)患者持续性处于体循环、肺循环淤血状态，将严重影响其消化、呼吸系统功能，多发生食欲不振、恶心呕吐等症状，并处于负氮平衡状态，使营养状态下降，尤其是老年患者。老年CHF患者营养状态与其预后紧密相关，营养不良会诱发心肌供血供能不足，进而加重心脏代谢障碍，损伤患者心肌功能。常规肠内营养可恢复患者胃肠道吸收功能，改善营养状态，但其缺乏对钠、维生素、微量元素等营养物质的摄入控制，对心功能改善效果欠佳。基于系统营养评估的优化营养配方膳食是对患者每日摄入能量、营养素配比严格控制，使患者营养状态、心功能均得以改善。本文旨在观察基于系统营养评估的优化营养配方膳食对老年CHF伴营养不良患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018年9月—2020年9月收治的107例老年CHF伴营养不良患者，以随机数字表法分为对照组53例和观察组54例。对照组男29例，女24例，平均年龄(76.90±3.12)岁。观察组男28例，女26例，平均年龄(75.79±3.65)岁。两组一般资料对比，无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：所有患者均符合慢性心衰诊断标准[1]，NRS 2002≥3分，患者及家属知情。排除标准：伴有肝肾功能疾病、急性冠脉综合征，精神异常、认知功能障碍。

1.2 方法 对照组给予常规措施干预及常规肠内营养支持，(1)常规措施干预：责任护士给予患者常规健康宣教、心理疏导，密切观察患者生命体征，并回访解决问题。(2)常规肠内营养支持：可正常进食患者口服短肽型肠内营养剂，难以进食患者通过鼻饲管道输注肠内营养剂；心力衰竭症状显著时每日能量维持2 500kJ，症状缓解后增至4 100～6 200kJ/d，病情稳定后每日能量保持在104～125kJ/kg。观察组增加基于系统营养评估的优化营养配方膳食措施，(1)组建干预小组：根据《临床营养护理指南》详细制定营养支持质量检查表标准和内容，并对营养支持加以指导；严格培训组内成员保证每位成员可按照营养质量检查表内操作要求干预实施；同时建立营养管理微信群，追踪营养干预效果，完善质量控制。(2)参照Harris-Benedict公式计算患者基础能量消耗(BEE)，根据患者能量消耗计算出患者每日所需能量，CHF每日总能量=BEE×应激系数×活动系数。(3)根据患者心功能分级实施个体化膳食指导，严格控制钠盐、水分摄入量，心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级者每日钠盐控制在3～4g，心功能为Ⅳ者控钠盐摄入<2g。嘱咐患者及家属记录每日食物含水量和出入量，每日出量应多于入量200ml，每次饮水量控制在30～60ml。(4)可正常进食患者按照上述总能量和营养素配比为患者提供每日膳食，无法进食者通过胃管鼻饲，病情好转后改为经口进食。(5)每周对患者评估1次营养状态、心功能恢复情况，并对营养干预效果评定。两组均干预3个月。

1.3 观察指标 (1)营养状态：采用微型营养评估(MNA)评估患者营养状态，总分为30分，分数<17分为营养不良；采集患者空腹静脉血，采用双缩脲法检测总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。(2)炎性反应：抽取患者空腹外周静脉血，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、长正五聚蛋白-3(PTX-3)。(3)心功能指标：采用GE730型多普勒超声诊断仪检测左心室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)。

2 结果

2.1 两组患者干预前后营养状态对比 干预后观察组MNA、TP、ALB高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组营养状态对比

2.2 两组患者干预前后炎性反应对比 干预后观察组TNF-α、IL-6、PTX-3低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性反应对比

2.3 两组患者干预前后心功能指标对比 干预后观察组LVEF高于对照组，LVESD、LVEDD低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组心功能指标对比

3 讨论

CHF疾病是多种心血管疾病的终末期阶段，我国CHF发病率为0.9%～1.4%，其病死率、致残率较高，5年病死率可达50%[2]。在CHF疾病发展过程中会出现心室重塑、神经内分泌功能紊乱，其心肌能量代谢途径呈异常状态，当心肌能量代谢发生障碍时，会造成心肌细胞数量减低、心肌纤维化，使CHF患者心脏舒张和收缩能力降低，进而促进心肌组织缺血缺氧，心肌损伤程度加重，故心功能与能量代谢密切相关。针对CHF伴营养不良患者实施常规肠内营养支持，其可保护患者胃黏膜，抑制肠道内菌群移位，增强胃肠道黏膜血液循环，使黏膜细胞结构得以优化，提高黏膜的修复能力和保护功能，并生成免疫屏障，有效预防肠源性感染等不良事件发生；通过为患者以鼻饲或口服两种途径提供百普素营养剂，可使营养剂直接输注至胃肠道内，胃内容物会增加胃肠激素的大量分泌，增强胃肠道蠕动能力和胆囊收缩功能，为吸收营养物质、消化食物创造了良好有利条件，有效减低蛋白质流失，进而提高了CHF伴营养不良患者营养状态[3-4]。对照组采用常规肠内营养支持干预，可有效缓解患者营养不良症状，但其缺乏对患者病情系统性评估，未能制定合理个体化营养膳食方案及有效的动态监测，营养膳食干预措施操作性、针对性相对较差。

本文结果显示，干预后观察组MNA、TP、ALB均优于对照组，提示经基于系统营养评估的优化营养配方膳食联合常规肠内营养支持干预，可改善患者营养状态。基于系统营养评估的优化营养配方膳食是根据患者病情程度、营养情况、能量需求、心功能分级等多种方面调整热量摄入量，具有动态性和适时性；在系统化营养评估实施过程中，根据个体化配餐表、能量需求量，可让患者在营养师制定的热量、蛋白质摄入标准范围内进食，摒弃了传统强制性干预的弊端，使患者减少不良进食行为；并定期评估患者胃肠道功能及时调整营养素比例，可为患者机体补充所需能量和营养物质，进而改善其营养状态[5]。本文结果显示，干预后观察组TNF-α、IL-6、PTX-3、LVEF、LVESD、LVEDD均优于对照组，提示经基于系统营养评估的优化营养配方膳食和常规肠内营养支持联合干预，可有效降低患者炎症反应，促进心功能恢复。基于系统营养评估的优化营养配方膳食措施通过提高蛋白质、高纤维、低脂肪、维生素等营养物质摄入，可全面补充机体代谢所需能量而达到维持机体正常运行的目的，并促进代谢平衡，改善患者营养状态，纠正其负氮平衡状态，提高机体免疫力，使炎症因子分泌合成得以抑制，降低炎症因子及机体炎症反应对心肌细胞的损伤；其还可促进胃肠功能恢复，避免肠道内毒素移位、菌群失调，减低内源性炎症反应，为心肌收缩提供能量，进而改善心功能[6]。

综上所述，基于系统营养评估的优化营养配方膳食联合常规肠内营养支持干预老年CHF伴营养不良患者，可有效降低机体炎症反应，提高营养状态及心功能。