颧上颌复合体骨折类型与眶下神经损伤的相关分析

谢小星 郭昊亮 肖宇娟

1 华中科技大学协和深圳医院口腔科，广东省深圳市 518052；2 天津市口腔医院口腔急诊科； 3 深圳市奥亚健康体检中心口腔科

颧上颌复合体位于面中部侧方，是衬托颊部的突起结构，在视觉与咀嚼方面发挥着重要作用。由于位置较为突出，颧上颌复合体在外力撞击下易发生骨折，文献报道发病率在颌面部骨折中仅次于鼻骨骨折，位居第二[1]。眶下神经损伤是颧上颌复合体骨折后常见问题，临床表现为患侧颧面部及周围皮肤黏膜感觉异常，发生率基于测量方法不同存在一定差异，根据文献报道为20%～95%[2]。临床实践发现，不同的颧上颌复合体骨折患者，眶下神经损伤症状表现存在差异，考虑可能与骨折类型与损伤严重程度有关。本文现选择我院近年收治病例，探究颧上颌复合体骨折类型与眶下神经损伤的关系，为本病眶下神经损伤预后判断提供依据和参考，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年6月我院收治颧上颌骨复合体骨折患者中57例为观察对象。纳入标准：影像学检查明确骨折诊断；单侧骨折；病程在1～3周的新鲜骨折；闭合性骨折；年龄≥18岁的成年患者；签署知情同意书。排除标准：影像学检查示伴有颌面部其他部位骨折；合并严重多发伤，一般状况差；骨折区域及周围伴有开放伤口或血肿形成；合并意识障碍、认知或精神异常等无法配合研究者；既往颌面部外伤史或手术史；痛觉过敏。其中男33例，女24例，年龄19～65岁，平均年龄(38.12±7.54)岁，入组时病程7～20d，平均病程(13.63±4.22)d。致伤原因：交通事故伤27例，摔/跌倒致伤16例，钝物撞击11例，其他3例。

1.2 方法 全部患者入组后均行三维CT检查，患者仰卧于检查床，眶耳平面与水平面垂直，采用美国GE Light speed多层螺旋CT扫描系统，以下颌角为基线向上扫描至眉弓范围。扫描参数：电压120kV，电流200mA，层厚1.25mm，螺距0.938，矩阵512×512，床速9.37mm/rot，重建薄层厚度0.625mm。重建数据上传至后处理工作站，选择骨窗多切面观察，以Centricity RIS CE 3.0软件进行多平面重建与三维容积成像，重新构建患者三维颅骨颌面硬组织影像，明确患者颧上颌复合体骨折类型，检查均由影像科同一名医生完成操作。

同期测定患者眶下神经损伤情况，联合采用两点辨别觉检查与痛觉检查两种方法。参考尸头解剖显示的眶下神经分支分布、支配区域以及体表标记投影[3]，设计3个分区：下框区与颧部；鼻旁；上唇。设计测量10个定点：眶下缘中点下方1cm；人中嵴中点；颧骨外形最高点；口角与唇峰两线中点上方1cm；过内、外眦做眼平面垂直线与眶下缘交点下方1cm(共2点)；鼻背垂直向三等分取上、中、下1/3中点(共3点)；口角上方1cm。两点辨别觉检查方法：患者闭眼半卧，采用钝头圆规对患者患侧与健侧3个分区的两点辨别觉进行检查，圆规头端垂直向下，1下或2下交替轻刺患者皮肤，记录患者两点感觉间最小距离。痛觉检查：采用0.1cm2探头的压力测痛仪分别对患者患侧与健侧10个定点进行痛觉检查，逐渐加力，记录患者各定点出现痛感时的压力数，每个定点各测量3次，取均值记录，上述检查均由同一名医生完成操作。

1.3 观察指标与评价标准 统计患者骨折类型，骨折分型参照文献提出的颧上颌复合体骨折分型方法[4]：A型：颧骨复合体无移位的不完全性颧骨骨折，包括单纯性颧骨骨折(A1)、眶外侧壁骨折(A2)、眶下缘骨折(A3)三个亚型；B型：颧骨复合体分离或移位的完全性颧骨骨折；C型：颧骨复合体粉碎骨折(多发性骨折)。统计不同骨折分型患者患侧与健侧的痛阈与两点间辨别觉，应用不对称指数(AI)评估患者骨折区域神经损伤情况。AI指数=患侧定点两点辨别觉与痛阈值同健侧相应定点两点辨别觉与痛阈值的比值。AI正常值为1，指标值越大，神经损伤越严重，比较观察不同骨折分型患者指标差异。

1.4 统计学方法 以SPSS21.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折分型 根据三维CT检查结果，57例患者中，A1型骨折8例，A2型骨折3例，A3型骨折3例，合计A型骨折14例，占比24.56%；B型骨折36例，占比63.16%；C型骨折7例，占比12.28%。

2.2 痛阈 A、B、C三型患者患侧痛阈均高于健侧痛阈，差异有统计学意义(t=4.425、4.623、6.807，P<0.05)，B型患者患侧痛阈高于A型、C型患者，差异有统计学意义(t=2.260、2.726，P<0.05)，A型、C型患者患侧痛阈差异无统计学意义(t=0.842，P>0.05)，见表1。

表1 不同类型颧上颌复合体骨折患者眶下神经支配区域痛阈比较

2.3 两点间辨别觉 A型患者健侧与患侧两点间辨别觉无统计学差异(t=1.717，P>0.05)，B型、C型患者患侧两点间辨别觉均高于健侧，差异有统计学意义(t=5.437、3.542，P<0.05)。B型、C型患者患侧两点间辨别觉高于A型，差异有统计学意义(t=6.035、5.477，P<0.05)，B型、C型间则差异无统计学意义(t=0.743，P>0.05)，见表2。

表2 不同类型颧上颌复合体骨折患者眶下神经支配区域两点间辨别觉比较

2.4 AI指数 B型患者痛阈AI高于A型、C型，两点间辨别觉AI高于A型、C型，差异有统计学意义(t=14.043、5.715、6.877、2.04，P<0.05)，C型痛阈与两点间辨别觉AI也均高于A型，差异有统计学意义(t=8.976、7.014，P<0.05)，见表3。

表3 不同类型颧上颌复合体骨折患者AI指数比较

3 讨论

颧上颌复合体骨折后，由于组织嵌顿、血肿压迫、神经周围水肿等原因，眶下管内压力增加，常引起眶下神经损伤。多数患者眶下神经损伤症状会随着血肿吸收、水肿消退而逐渐改善至消失，但仍有部分患者由于骨片持续挤压神经，引起严重牵拉甚至造成不同程度断裂，因而持续存在眶下神经感觉异常症状。明确眶下神经损伤程度与患者骨折损伤类型间的关系，可以为本病预后判断提供有价值的参考。

以往研究发现，颧上颌复合体骨折损伤严重程度高以及骨折损伤累及眶下管的患者，更易发生眶下神经损伤[5]，但关于骨折损伤类型与眶下神经损伤关系的研究和报道较少。本文基于三维CT影像检查结果对颧上颌复合体骨折患者的骨折类型进行分类，联合采用痛觉检查和两点辨别觉检查两种方法对不同分型患者的眶下神经损伤情况展开评估。研究发现，眶下神经损伤主要由A-δ型传入神经纤维和C型传入神经纤维损伤所引起，研究所用两种检测方法可以很好的涵盖上述两组神经纤维的支配范围，从而较为敏感的测定出患者眶下神经损伤情况[6]，同时以健侧测量结果做比较，进一步提高诊断准确性。

本文结果显示，A型骨折患者痛阈与两点间辨别觉AI指数最低，提示此类骨折患者眶下神经损伤最轻，考虑原因在于A型骨折较少累及眶下神经管，此类患者出现的眶下神经损伤症状多由组织挫伤引起的局部充血、水肿所致，骨折急性期过后，肿胀消退，神经压迫解除，症状大多会自行缓解和消失[7]。B型骨折患者眶下神经损伤则最为严重，考虑原因在于B型骨折后，颧骨复合体分离，发生移位或是旋转，对眶下神经造成了嵌顿或是牵拉。这种嵌顿和牵拉难以通过保守治疗方法解除，故而导致眶下神经损伤症状持续存在，无法缓解[8-9]。另外，从理论上讲，C型骨折是最为严重的粉碎性骨折，根据以往研究，眶下神经损伤应当最为严重。但本文中，其眶下神经损伤程度是不及B型患者的，可能原因在于粉碎离断的骨折块相对活动性较好，反而可以起到松懈神经的作用[10]，故而对神经的压迫损伤要小于B型。

综上，颧上颌复合体骨折患者多伴不同程度的眶下神经损伤，其中以颧骨复合体分离或移位的完全性颧骨骨折患者眶下神经损伤最为严重，临床处理中应予以重视。