小肠罕见肿瘤的CT造影特征表现及分析

刘宇，周竹萍

(南京大学医学院附属鼓楼医院 医学影像科，江苏 南京 210008)

小肠原发性肿瘤(primary small intestinal neoplasm)主要包括腺瘤、腺癌、淋巴瘤、神经内分泌肿瘤等[1]，是少见的消化道肿瘤，其发生率占胃肠道肿瘤的5% 左右[2]，其中小肠恶性肿瘤仅占胃肠道恶性肿瘤的1%～2%[3]。其他更罕见小肠原发性肿瘤由于早期临床表现缺乏特异性、发病率低、误诊率高，导致小肠肿瘤的诊断具有挑战性[4]。CT小肠造影可以清晰显示肠腔、肠黏膜、肠壁及肠管外组织结构的改变，有助于病变的评估及其治疗后的随访[1]。作者回顾性分析经病理证实的3例罕见的小肠肿瘤的小肠CT造影图像，探讨各自的影像学特点，以提高其影像学认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析经手术病理证实的3例小肠罕见肿瘤患者。恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤伴有肝脏转移1例，女，30岁，临床表现为间断头晕伴肚脐周围隐痛，偶有黑便3个多月，胃、肠镜未见明确异常，血红蛋白水平偏低(65 g·L-1)。回肠弥漫性神经节细胞瘤病1例，男，50岁，临床表现为大便不成形1年，反复上腹疼痛、腹泻4个月以上，小肠内窥镜显示从回肠末端至回肠中部黏膜不规则增生隆起，表面充血水肿，部分为绒毛状，病变主要呈节段性分布于小肠。侵袭性血管黏液瘤1例，男，81岁，临床表现为无明显诱因下突然出现右下腹间断腹痛腹胀，无血便、腹泻。

1.2 检查方法

3例行CT小肠造影检查。检查前1 d晚上开始流质饮食，检查前禁食4～6 h，自行排空肠道(若不能自行排便，可服用轻泻剂)；检查前1 h配2.5%的甘露醇溶液2 000 ml(250 ml甘露醇+1 750 ml水)，病人每隔15 min喝500 ml，分4次喝完，检查前10 min肌肉注射654-2 1支10 mg。CT 检查采用64 排螺旋CT 扫描仪Discovery HD750(GE Healthcare,US),扫描参数如下:管电压120 kVp,电流自动毫安曝光,扫描层厚5 mm,层间距5 mm,重建层厚1.25 mm,增强检查采用高压注射器(MedradStellant,PA,US)经肘前静脉留置针注射碘海醇(Omnipaque 350 mgI·ml-1;GE Healthcare,上海,中国)1.2 ml·kg-1,注射速率3.0 ml·s-1。将薄层轴位图像传至Philips后处理工作站，行轴位1.25 mm、冠状位1.25 mm的图像重建，并根据需要加做任意角度重建使病灶更好显示。

2 结 果

2.1 恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤

2.1.1 影像表现 小肠CT造影平扫显示：空肠的管壁呈现明显不规则增厚，黏膜线不完整，局部呈环形增厚，形成软组织肿块影，呈分叶状，生长方式凸向肠管腔外。增强后软组织肿块动脉期轻度不均匀强化，静脉期出现明显持续性强化，病灶内部见到条、片状不强化区域，并且周围伴有多发小淋巴结(图1)。冠状位图像显示：肿块位于右上腹，突出于小肠管腔外，并且没有明显的肠梗阻。CT平扫，肝脏内见两枚稍低密度影，边缘尚清楚，增强后轻度环形强化(图2)。

2.1.2 病理表现 免疫组化结果显示：肿瘤细胞S-100蛋白和SOX10呈强而弥漫性阳性(图3)。神经内分泌标志物突触蛋白(Syn)和CD56也呈阳性，NSE阴性，MelanA、HMB45、Vimentin、CgA、CK、CD99、CD117、Desmin、DOG-1、PD-1和PD-L1均为阴性。基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均为阳性。Ki67增殖指数为30%。石蜡包埋肿瘤上的EWSR1断裂探针的荧光原位杂交(FISH)分析方法显示，EWSR1基因重排(图3)。术后病理结果经反复讨论确定为恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤，病理分期为T3N1M1,Ⅳ期。

2.2 回肠弥漫性神经节细胞瘤病伴空肠旋转不良

2.2.1 影像表现 小肠CT造影平扫显示：整个回肠管壁弥漫性、连续性及不对称性增厚(图4)。肠系膜黏膜下见弥漫性大小不等结节，管腔多发狭窄。阑尾壁略微增厚，可以见到粪石影。同时，增强后黏膜层明显强化。右上腹部空肠伴随肠系膜动静脉旋转，空肠周围肠系膜间隙可见多个肿大淋巴结(图4)，并未见明显肠梗阻表现。

2.2.2 病理表现 部分弥漫性结节状增生的增厚回肠病理检查显示梭形的施旺细胞，黏膜及黏膜下广泛存在散在或成团的增生性神经节细胞，累及固有肌层，并延伸至浆膜及肠系膜脂肪组织，周围肠壁和肠系膜神经组织增生(图5)。免疫组化染色显示S-100蛋白(+++)和CD34(+)，与神经节和施旺细胞的增殖模式一致。

2.3 侵袭性血管黏液瘤

2.3.1 影像表现 小肠CT造影平扫显示：回肠末端可见稍低密度肿块影，与肠壁分界欠清。增强后可见轻度强化，边缘强化为著，其内散在细条状强化(图6)，并伴有回盲部肠管扩张，管壁轻度增厚，回肠末端肠管套叠及周围多发肿大淋巴结(图6)。

2.3.2 病理表现 小肠黏膜下见多量卵圆形及短梭形细胞弥漫分布，间质内见多量黏液潴积伴血管增生(图7)。肿瘤累及小肠黏膜至肌层外脂肪组织。送检肠系膜根部淋巴结1枚示反应性增生。

A.CT平扫显示，右上腹回肠管壁明显不规则偏心性增厚，软组织肿块凸向腔外生长(白箭头所示)；B.增强后软组织肿块呈明显不均匀强化(白箭头所示)；C.病灶内可见小囊状不强化区域，周围见迂曲血管影及多发小淋巴结影(白箭头所示)；D.冠状位重建图像显示，肿块呈明显偏心性腔外生长(白箭头所示)图1 恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤患者的小肠CT造影图像

A.初诊时静脉期图像显示肝左叶类圆形低密度转移病灶(白箭头所示)；B.化疗后6个月病变继续增大(白箭头所示)；C.化疗1年后病变明显缩小(白箭头所示)；D.初诊时静脉期图像显示肝右后叶类圆形低密度转移灶，病灶较小(白箭头所示)；E.化疗3个月后病灶增大明显(白箭头所示)；F.化疗1年后病变也明显缩小(白箭头所示)图2 恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤患者化疗前、后肝脏内病灶变化的图像

3 讨 论

本组病例均为小肠罕见原发性肿瘤，胃肠道神经外胚叶肿瘤属于恶性肿瘤，弥漫性神经节细胞瘤病属于良性肿瘤，侵袭性血管黏液瘤属于交界性肿瘤。Stockman等[5]研究了16例胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤的临床、组织学、超微结构及分子学特征后，认为该组肿瘤是一种具有神经外胚层分化特征而缺乏黑色素表型的独立肿瘤实体，因此命名为恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤。好发于青年人，男、女性别发病无明显差异。好发于小肠，其次是胃和结肠[5-6]。大部分患者的临床症状表现为腹痛、腹胀、腹部不适、腹部包块和乏力。从症状和体征上，不易与其他消化道肿瘤鉴别[7]。

A.HE染色显示小肠壁内见呈片巢状、乳头状、腺样排列的异性小蓝细胞浸润；B.EWSR1断裂探针的荧光原位杂交分析图显示，肿瘤区可见EWSR1分离探针的原始状态(两个相邻或融合的红/绿信号)转变成红/绿融合的信号出现分离，表示EWSR1基因重排；C～D.免疫组化图所示，S100(C)和SOX10(D)均呈弥漫强阳性图3 恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤病理组织学相关图像

A.CT小肠造影平扫显示整个回肠壁的弥漫性、不对称增厚和肠系膜侧弥漫性黏膜下结节、多发狭窄(白箭头所示)；B.增强后动脉期显示黏膜明显增强(白箭头所示)；C.门静脉期显示肠系膜上静脉向右旋转(短箭头所示)并位于肠系膜上动脉的左侧(白箭头所示)；D.冠状位增强CT的静脉期显示空肠位于右上腹(白箭头所示)，回肠肠系膜侧的病变严重，肠壁不规则增厚伴黏膜下多发结节。肠系膜间隙内见多发肿大淋巴结(短箭头所示)图4 回肠弥漫性神经节细胞瘤病伴空肠旋转不良患者的小肠CT造影图像

A.病理标本的显微照片显示在肠黏膜下层见梭形细胞弥漫结节样增生，周围边界不清楚 苏木精-伊红染色×40；B.病理标本的显微照片显示梭形细胞为神经纤维细胞，其间见散在分布的神经节细胞(箭头所示) 苏木精-伊红染色×400图5 回肠弥漫性神经节细胞瘤病伴空肠旋转不良不同放大倍数的病理组织显微镜下表现图

A.平扫显示回肠末端可见稍低密度肿块影(白箭头所示)，与肠壁分界欠清；B.对比增强静脉期显示病灶呈轻度强化，边缘强化为著(白箭头所示)，其内散在细条状强化(短箭头所示)；C.冠状位对比增强CT的静脉期显示回盲部管壁轻度增厚、回肠末端肠管套叠(白箭头所示)及周围多发肿大淋巴结(短箭头所示)图6 侵袭性血管黏液瘤患者的CT小肠造影图

小肠黏膜下见多量卵圆形及短梭形细胞，呈弥漫分布，间质内见多量黏液潴积并伴有血管增生图7 侵袭性血管黏液瘤病理组织显微镜下表现图

总结本例恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤患者小肠造影的特征如下：(1)肠壁不均匀增厚，黏膜线不完整，形成密度不均匀的软组织肿块，呈现偏心性生长；(2)明显不均匀渐进性的强化，肿块由肠系膜上动脉分支直接供血；(3)无肠梗阻征象；(4)肠周可伴有多发淋巴结存在；(5)伴有肝脏转移性病变。非常容易与小肠恶性间质瘤相混淆，因为这两种病变之间有以上提及的1～4点的共同特征。但是，两者也有相对明显的细微影像学特征可以进行鉴别之处：(1)对于恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤，可以见到局部肠壁的环形增厚，这在间质瘤中很少出现；(2)间质瘤的血供更丰富，肿块内常见到多发纠集的肠系膜上动脉分支，但是恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤就显得相对较少；(3)较大的间质瘤常伴有大片的坏死区域，一般与肠腔相通，时常可在肿瘤区域观察到气体，但是本例恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤的病变虽然较大，内部仅有局部小囊变。本病还需要与小肠神经内分泌癌、腺癌、肿块型淋巴瘤等疾病相鉴别。典型神经内分泌癌为腔内生长型肿块，增强扫描呈“快进、快出”的强化表现，常伴有肠梗阻[8]。小肠腺癌是常见的恶性肿瘤，好发于十二指肠，常表现为肠壁局限性增厚，导致肠腔狭窄，早期可出现肠梗阻；增强扫描呈现“快速上升-平台”模式[1]。小肠淋巴瘤好发于回肠，容易引起肠套叠。通常的小肠黏膜线连续、完整，其瘤体强化程度较轻，通常伴有广泛的淋巴结肿大[1]。

肠神经节细胞瘤病是一种罕见的良性肿瘤，其主要的病理学特征在于肠壁中神经节细胞、施旺细胞和神经纤维的显著增殖[9]。它可以发生在胃肠道的任何部位，但最常见的是回肠、结肠和阑尾[9]。Shekitka等[10]将肠神经节细胞瘤病分为息肉样神经节细胞瘤、神经节细胞瘤性息肉病和弥漫性肠神经节细胞瘤息肉病3类。弥漫性肠神经节细胞瘤病表现为肌间神经丛增生和肠壁神经节细胞瘤组织浸润性增加[11]，它包含黏膜型和透壁型[12]两种形态。弥漫性肠神经节细胞瘤病通常与多种全身性疾病相关，如MEN Ⅱb、NF1和其他神经源性肿瘤[13-15]。本例就属于弥漫性肠神经节细胞瘤息肉病。

小肠长节段的肠壁增厚和管腔狭窄的鉴别诊断包括克罗恩病、慢性缺血或放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、巨细胞病毒感染、淋巴瘤和淀粉样变性[9]。然而，在这种情况下，通常可以基于临床病史和表现来作出诊断。与其他疾病相比，弥漫性神经节细胞瘤病往往更广泛，黏膜下息肉更多。克罗恩病患者的CT显示肠壁的节段性、不对称性增厚，明显分层样强化并伴有肠系膜侧的“梳状征”[10]。该患者肠壁增厚是连续的，肠壁黏膜下层有多个结节，这在克罗恩病中相对罕见，“梳状征”并不明显。肠壁增厚是肠缺血最常见的特征，通常是由于早期和可逆的肠壁水肿或晚期、不可逆的出血导致的[11]，增强后呈轻度强化，出现“靶征”，肠系膜水肿模糊。它通常由血管炎、血管硬化、静脉血栓形成、肠梗阻或肠扭转引起。放射性肠炎壁均匀增厚，有放射治疗史，放射治疗后肠系膜、腹膜和盆腔壁发生水肿[12]。嗜酸粒细胞性肠炎患者的CT可能显示整个肠壁黏膜层弥漫性增厚和局部肠系膜淋巴结肿大及浆膜层受累，通常伴有腹水[13]。弥漫性肠神经节细胞瘤病患者的腹水并不像嗜酸粒细胞性肠炎那么常见。淋巴瘤的特征是肠壁的节段性或弥漫性环形增厚或者肠腔内外的软组织肿块，特征性标志是肠腔“动脉瘤扩张”，常伴有肠系膜和腹膜后淋巴结肿大[14]。CT成像在评估弥漫性肠神经节细胞瘤病中起重要作用。由于这种疾病的罕见性，目前有关成像的报道很少，非常容易被误诊，受累的肠管可能表现为与狭窄相关的肠壁弥漫性增厚和黏膜下多发息肉。

侵袭性血管黏液瘤是一种罕见的间叶性肿瘤，90%以上的病例为女性[16-17]，主要发生在中青年女性盆腔和外阴。肿瘤由散在的梭形细胞和嵌入大量中等大小的血管的黏液基质组成[18]，起源于会阴或骨盆下部的结缔组织，但很少直接来自盆腔或会阴内脏，常跨盆膈生长[19]。侵袭性血管黏液瘤尽管被定义为良性肿瘤，但具有侵袭性。其特点是以黏液样为主，生长缓慢，局部浸润和易复发。临床症状多种多样，无特异性。由于肿瘤的生长模式缓慢，大多数患者表现为骨盆内有一个生长缓慢、可触及或可见的肿块。其他体征可能包括肿块引起的不适或疼痛，或与邻近器官受压有关的体征，如排尿困难。手术经常不能把肿瘤完全切除，所以侵袭性血管黏液瘤手术后局部复发率高。这可能是由于缺乏术前诊断和对肿瘤实际范围的评估，或者是由于肿块位于尿道、阴道、肛门括约肌和直肠附近，或者经常通过盆膈延伸，使完全切除变得困难[20]。

Outwater等[21]发现侵袭性血管黏液瘤在CT和MR成像上具有特征性表现，典型的CT成像显示肿块呈等密度或低密度，边界清楚，增强可见轻度强化。MRI显示非常有特征性，T1加权像上呈等信号(较少见低信号)，T2加权像上为高信号(高含水量和疏松的黏液基质)。静脉注射钆对比剂后，肿瘤呈明显不均匀强化。这是由于病变中具有胶原纤维、毛细血管等成分。在静脉注射造影剂后，83%的病例在MRI T2加权或T1加权中出现这种情况[22]。这些方面反映了其内含有纤维血管间质结构。本病例CT小肠造影平扫时病灶呈边界清楚的类圆形低密度影，增强后可见轻度强化，边缘强化为著，其内散在细条状强化。平扫、强化方式与文献基本相符合，由于缺乏MRI图像，所以无法与文献对比。总之，侵袭性血管黏液瘤具有一定的临床及影像学特点，其MRI影像学表现较CT更具特征性。广泛的手术切除是首选的治疗方式，有时是在术前血管造影栓塞术后，从而缩小肿瘤的大小[23]。但是，由于其体积大且位置靠近重要器官(泌尿生殖道和直肠)，广泛切除并不总是可能。化疗和放射治疗效果不佳，可能是因为肿瘤细胞的有丝分裂活性较低[23]。本文中病例进行了手术切除。

综上所述,小肠罕见原发性肿瘤因为症状不典型、病理复杂，从而导致诊断困难、误诊率高，最终导致患者预后较差。本文作者总结了3例小肠罕见肿瘤(恶性胃肠道神经外胚叶肿瘤、肠神经节细胞瘤病及侵袭性血管黏液瘤)的CT小肠造影表现，有助于提高临床工作者对小肠罕见肿瘤的诊断水平，以更好地发挥影像学在小肠肿瘤诊疗中的作用。