早期乳酸/白蛋白值对评估重症急性胰腺炎气管插管率的价值

保鹏，陆洋，沈浩亮，王逸平

(南通大学附属医院 重症医学科，江苏 南通 226000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是重症医学科常见的危急重症，其起病急、病程长、容易导致多器官功能障碍(MODS)，当继发MODS时患者预后更差、病死率更高[1]。严重的全身炎症反应(SIRS)会并发严重的脏器功能障碍，例如急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、循环衰竭、急性肾损伤等。但是从SIRS发展成为MODS的病理生理过程仍未得到具体有效的阐述，目前已知的原因可能有胰腺严重的渗出坏死、炎症级联反应激活、消化道屏障功能衰竭、脓毒症等。

ARDS是SAP从SIRS到并发器官功能衰竭时常见的并发症[2],发生了呼吸衰竭的患者往往需要气管插管呼吸机辅助的支持[3],早期得不到干预的ARDS患者死亡率达60%，因此及早的干预尤为重要，对于降低SAP患者病死率有着重要意义。急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、Ranson评分可以有效地预测患者病情和预后[4]，对于并发MODS患者是否需要气管插管的预测指标目前的研究甚少。本研究探讨了APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、乳酸/白蛋白(Lac/Alb)对于预测SAP并发呼吸衰竭需要气管插管治疗的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选择2015年1月至2020年12月南通大学附属医院重症医学科收治的诊断符合SAP的患者136例，其中男88例，女48例，所有患者入科时均未行气管插管呼吸机辅助通气，根据入科72 h内是否接受气管插管治疗分为插管组和未插管组，平均年龄插管组为(57.98±16.15)岁，未插管组为(50.65±15.88)岁。

入选标准：(1)持续性腹痛；(2)血清淀粉酶升高大于正常值上限3倍；(3)伴有器官功能障碍；(4)影像学CT提示胰腺广泛渗出、坏死。排除标准：(1)慢性阻塞性肺疾病加重期患者；(2)心功能HYHA分级Ⅲ级以上患者。

1.2 观察指标

(1)一般资料：人口学信息(年龄、性别)和基础疾病及习惯(包括高血脂、高血压、胆石症、糖尿病、COPD及饮酒)。(2)基线实验室检查指标，包括血白细胞计数(WBC)、血红蛋白含量(Hb)、血小板计数(PLT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、总胆红素(TBil)、Lac、Alb、Lac/Alb、葡萄糖(Glu)、钙(Ca)、胰淀粉酶(AMY)、腹内压等。(3)病情严重程度：入住ICU时APACHE Ⅱ评分、SOFA评分。(4)是否使用升压药，是否进行气管插管。

1.3 统计学处理

所有统计分析采用SPSS 22.0统计学软件完成。连续性资料均进行正态性检验，当满足正态分布时统计描述采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；不满足正态分布时统计描述采用中位数(四分位数)表示，两组间比较采用秩和检验。分类变量资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用单因素和多因素Logistic回归对影响气管插管的可能因素进行分析，单因素有统计学意义时才纳入多因素模型中。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，评价APACHE Ⅱ、SOFA评分及Lac/Alb对判断患者是否需进行气管插管的价值，计算ROC曲线下面积(area under ROC，AUC)、最佳截断值、灵敏度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究共纳入136例患者，47例患者实施气管插管，插管率为34.56%。插管组患者入ICU时APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及年龄均高于未插管组(均P<0.05)。两组间性别和基础疾病比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表1。

表1 插管组和未插管组患者一般资料的单因素比较

2.2 两组患者实验室检查结果

插管组患者基线BUN、Lac、Lac/Alb、AMY和腹内压均高于未插管组，Alb低于未插管组，均P<0.05。其余指标两组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表2。

表2 插管组和未插管组患者实验室检查结果的单因素比较

2.3 两组患者影响气管插管的多因素Logistic分析

由2.1和2.2分析可知，单因素分析有意义的指标有APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、年龄、BUN、Lac、Alb、Lac/Alb、AMY及腹内压，考虑到APACHE Ⅱ评分与年龄的关系以及Lac/Alb与Lac、Alb的关系，故在多因素模型中不纳入年龄、Lac、Alb指标。多因素分析结果提示，高APACHE Ⅱ评分、高SOFA评分、高Lac/Alb和高腹内压是预测气管插管危险因素。BUN和AMY均无统计学意义。详见表3。

表3 接受气管插管患者的多因素Logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析

APACHE Ⅱ评分预测患者气管插管的AUC为0.895(0.845～0.945，P<0.001)，最佳截断值为14.50，灵敏度为100.0%，特异度为70.8%。SOFA评分预测患者气管插管的AUC为0.916(0.871～0.961，P<0.001)，最佳截断值为7.50，灵敏度为87.2%，特异度为83.1%。Lac/Alb预测患者气管插管的AUC为0.920(0.877～0.963，P<0.001)，最佳截断值为10.33，灵敏度为87.2%，特异度为85.4%。提示当APACHE Ⅱ评分≥14.50时，或SOFA评分≥5.50，或Lac/Alb≥10.34时发生气管插管的可能性高。见图1。

图1 APACHE Ⅱ、Lac/Alb、SOFA评分联合比较

3 讨 论

本研究的主要目的是评估早期血Lac/Alb值对于预测SAP患者气管插管的价值，结果显示早期Lac/Alb值是预测SAP患者气管插管发生的独立危险因素。Lac/Alb截断值为10.33，相比SOFA评分和APACHE Ⅱ评分总体灵敏度和特异度更高，有着较好的预测价值。

Lac与Alb是临床上易于获取的实验室指标，经济并且便捷。Lac是反映器官组织灌注的重要指标，在缺氧、组织缺灌注的情况下，乳酸脱氢酶会减少丙酮酸的降解，导致Lac堆积[5]，既往研究[6]表明Lac升高是SAP预后不佳独立危险因素。但是单独的Lac水平对于疾病严重程度的判断可能存在误差，例如伴有肝功能障碍的患者对Lac清除率会明显下降[7]。血清Alb在人体中发挥着抗炎、抗氧化、合成代谢等重要作用，ICU住院患者的血清Alb水平可以反映患者的预后，与MODS的发生相关[8]。Li等[9]通过对46例急性胰腺炎患者的研究发现，低水平的Alb患者更容易发生MODS。但是ICU重症患者处于应激状态，负氮平衡的情况下营养状况差，Alb水平低，单独使用Alb水平作为一项预测指标可能存在误差。Lac/alb在脓毒症患者中与病死率相关[10],同时其可以有效地预测脓毒症患者的院内死亡率和预后[11-12]，比单独的Lac、Alb效果更好，患者早期的Lac/Alb值越高并发器官衰竭的可能性越高[13]。基于上述，Lac/Alb值有预测SAP患者预后与器官衰竭的潜在价值。

SAP患者往往容易继发MODS，出现多个脏器功能障碍时需要如气管插管、血液净化、循环支持等对症治疗。ARDS是SAP最常见的并发症[14]，在疾病早期得不到有效的呼吸支持的患者往往需要侵入性的气管插管治疗，这样会延长患者ICU住院时间、增加医疗费用，且并发症多。因此，对于SAP并发症的早期识别尤为重要。SAP患者由于胰腺局部大量渗出、呕吐等原因，容量绝对不足，早期需要大量等渗透晶体液的复苏[15]，同时SIRS、肺泡毛细血管损伤、过度通气会导致ARDS的进展。目前，在预测患者呼吸功能恶化方面缺乏良好的指标。氧合指数是临床常用于评估ARDS严重程度的参数[16],但是我们发现早期SAP患者氧合指数并不低，临床上面容易忽视此类患者后续呼吸衰竭加重的可能，错失早期提供有效的呼吸支持，接受气管插管的患者病死率和住院时间明显增[15]，因此在预测气管插管方面缺少特异性。

本研究发现，APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、Lac/Alb值和腹内压都可以作为预测SAP患者气管插管的指标，其中APACHE Ⅱ评分≥14.50，或SOFA评分≥5.50，或Lac/Alb≥10.34时发生气管插管的可能性高，并且Lac/Alb预测气管插管的灵敏度更高，效果更好。早期的液体复苏，应激状态下都会导致血清Alb水平低，肺泡上皮细胞间质水肿加重，低蛋白水平肠道水肿加重、胰腺坏死渗出导致腹内压升高膈肌上抬，腹内压越高患者预后越差，异常高的腹内压会影响胸壁顺应性、肺顺应性，导致ARDS加重[17]。但是临床上采取的膀胱压间接测定腹内压容易产生误差，灵敏度欠缺，所以我们的研究未采取腹内压作为一项预测指标。

综上所述，Lac/Alb值可以作为预测SAP患者气管插管的参数，其灵敏度高。本研究也存在着不足之处，为单中心回顾性研究，样本量不大，可能存在统计学误差，后续需要进一步完善病例数；早期的Lac/Alb值可能存在局限性，后续可以动态监测参数的变化，需要更大规模、多中心的研究证实。