健脾益肾宣肺利水方对Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病水肿患者水肿程度和肾功能的影响

戴丹霞 张俊峰 王小强 刘 刚

北京中医医院怀柔医院内分泌科，北京 101400

随着糖尿病发病率逐年升高，糖尿病肾病作为糖尿病常见的并发症类型，其患病例数也越来越多[1]。糖尿病肾病发病后逐渐进展至Ⅳ/Ⅴ期，西医治疗以对症治疗和肾脏替代治疗为主，会在一定程度上降低患者生活质量。加之部分患者对缬沙坦等血管紧张素转化酶抑制剂及拮抗剂反应较差，甚至因血钾及肌酐迅速升高而停药，出现难以控制的大量蛋白尿，水肿症状不断加重，且病情反复发作，综合疗效差强人意。中医中药在糖尿病肾病治疗方面具有一定优势，中医认为消渴日久，则脾肾双虚，肾精脾精亏虚，水谷精微下泄，则水液运化失司，故引起蛋白尿和水液潴留[2]。基于此，本研究选取60例Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病水肿患者进行分析，对其采用经验方健脾益肾宣肺利水方治疗，旨在观察其对患者水肿程度和肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年1月至2020年11月北京中医医院怀柔医院内分泌科收治的60例Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病水肿患者，随机分为对照组（n=30）和试验组（n=30）。对照组男20例，女10例；年龄52～78岁，平均（60.34±3.57）岁；糖尿病病程2～7年，平均（4.35±1.02）年；水肿程度：Ⅰ度9例，Ⅱ度、Ⅲ度各8例，Ⅳ度4例，Ⅴ度1例。试验组男21例，女9例；年龄51～79岁，平均（60.42±3.68）岁；糖尿病病程1～6年，平均（4.41±1.13）年；水肿程度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度各9例，Ⅳ度3例。两组患者一般资料（年龄、性别、糖尿病病程、水肿程度）比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准实施，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①患者均符合中华医学会糖尿病分会有关2型糖尿病的诊断标准[3]；②符合Mogensen分期中Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病水肿相关标准[4]；③符合中华中医学会肾病分会中医证候标准[5]，为脾肾气虚，水湿内停证；④患者主症有疲乏、纳呆、小便频数或清长，次症有肢体无力、腰膝酸软、面色苍白，或少尿，脉沉细或沉弱，舌淡胖、苔薄白。

排除标准：①1型糖尿病者；②严重高血压且血压水平较难控制者；③近半年出现脑出血、脑梗死、心力衰竭、心肌梗死、心绞痛等严重心脑血管事件者；④近1个月内出现反复上呼吸道感染、皮肤软组织蜂窝织炎、肺部感染等感染性疾病者；⑤对研究药物过敏或严重过敏体质者；⑥中途退出研究者。

1.2 方法

对照组实施缬沙坦胶囊+常规利尿药物治疗：给予患者糖尿病饮食，根据实际情况计算每日饮食摄入量配比，控制蛋白质每日摄入量为0.5～0.8 kg；每日食盐摄入量＜ 6 g。常规给予患者降糖治疗，包括注射胰岛素、口服降糖药物等，监测患者血糖指标，控制空腹血糖＜ 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜ 10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜ 7.2%。对于血脂异常者给予降脂药物，期间不予补充白蛋白治疗。水肿严重时加用静脉利尿药物，基础治疗+缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，国药准字 H20040217）80 mg/次，口服，1次/d，连续治疗4周。

试验组在对照组基础上加用健脾益肾宣肺利水方加减治疗，采用我院自制健脾益肾宣肺利水方，基础方：生黄芪90 g，熟地黄45 g，芡实、酒山萸肉各30 g，车前子20 g，山药、金樱子、生白术、桂枝、茯苓各15 g，附子6 g，麻黄3 g。辨证加减：痰证重者加陈皮、半夏，瘀证重者加丹参、鬼箭羽。中药水煎剂，1剂/d，分2次口服，持续治疗4周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者临床疗效、肾功能、水肿评分和中医证候评分、生活质量。（1）临床疗效评定标准[6]。①显效：治疗后患者临床症状消失，肾功能指标恢复正常或明显降低，24 h尿蛋白定量降低幅度≥50%；②好转：治疗后患者临床症状明显好转，肾功能指标有所改善，24 h尿蛋白定量降低幅度＜ 50%；③无效：治疗后患者临床症状、蛋白尿情况与治疗前无明显改变。总有效率（%）=（显效+好转）例数/总例数×100%。（2）肾功能。治疗前、治疗4周后分别统计并记录患者肺功能指标水平，采集空腹静脉血，经酶法检验患者血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，根据试剂盒说明书完成对应操作。治疗前后分别留取患者尿样，根据试剂盒及相关说明书检验患者24 h尿蛋白水平。（3）水肿评分和中医证候评分。①水肿程度评价标准[7]：足踝以下发生水肿为Ⅰ度计1分；胫前水肿，按后未没指为Ⅱ度计2分；胫前水肿，按后没指为Ⅲ度计3分；双下肢水肿部分合并上肢水肿为Ⅳ度计4分；全身水肿，重者出现浆膜腔积液为Ⅴ度计5分。②中医证候评分[8]：评估并记录两组患者疲乏、少尿、面色苍白、肢体水肿等7个症状积分，各项分值范围为0～6分，满分42分，0分表示无症状，2分表示症状轻微，4分表示中度症状，6分表示重度症状。分值越低表明患者临床症状越轻微。（4）生活质量。使用生活质量调查量表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）[9]评 价，包括社会功能、躯体功能、物质生活、心理功能四个维度，各维度满分0～100分，得分高低与患者生活质量水平成正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

试验组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后肾功能比较

治疗前两组患者肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后试验组24 h尿蛋白、BUN、Scr均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较（±s）

表2 两组患者治疗前后肾功能比较（±s）

注 BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐

组别 n 24 h尿蛋白（g） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值试验组 30 1.66±0.52 0.82±0.22 8.148 0.000 6.41±1.12 4.13±0.68 9.530 0.00077.19±10.33 62.32±9.18 5.893 0.000对照组 30 1.64±0.53 1.23±0.32 3.627 0.000 6.37±1.02 5.62±0.57 3.515 0.00076.73±10.27 71.24±10.172.080 0.041 t值 0.147 5.782 0.144 9.197 0.172 3.566 P值 0.883 0.000 0.885 0.000 0.863 0.000

2.3 两组患者治疗前后水肿、中医证候评分比较

治疗前两组患者水肿、中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后试验组水肿、中医证候评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后水肿、中医证候评分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后水肿、中医证候评分比较（分，±s）

组别 n 水肿评分 中医证候评分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值试验组 30 2.56±0.84 1.02±0.25 9.624 0.000 32.44±2.47 17.84±2.15 24.420 0.000对照组 30 2.75±0.86 1.44±0.32 7.819 0.000 33.07±2.51 21.72±2.26 18.405 0.000 t值 0.865 5.664 0.979 6.812 P值 0.390 0.000 0.331 0.000

2.4 两组患者治疗前后生活质量比较

治疗前两组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后试验组社会功能、躯体功能、物质生活、心理功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后生活质量比较（分，±s）

表4 两组患者治疗前后生活质量比较（分，±s）

3 讨论

糖尿病肾病发病机制较为复杂，普遍认为与血管硬化、肾小管内壁增厚、纤维蛋白原含量增多、糖代谢异常等有关。随着病情不断进展，肾功能损害加剧，患者发展成为Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病，且极易并发水肿。临床多通过缬沙坦胶囊+常规利尿药物治疗Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病水肿，但因该病治疗难度大、病情进展迅速、水肿症状顽固等因素影响，导致常规西医治疗效果欠佳，因此寻找更为有效、安全的治疗措施尤为必要，进而使患者综合治疗效果得以提升。中医认为糖尿病属“消渴”范畴，《素问》[10]中有云：“消渴日久，脾肾亏损，肾气亏虚，水液潴留于体内，代谢异常而发水肿”。故中医认为2型糖尿病病机在于脾肾亏虚，治以健脾益肾为主。

健脾益肾宣肺利水方中生黄芪有补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌等功效；熟地黄、麻黄有补血滋阴、补肾之效；山药有补脾胃、生津、补肾的功效；芡实、酒山茱萸具有益肾固精、健脾止泻、收敛固脱止汗之效；车前子清热利尿，渗湿止泻；金樱子、生白术可健脾胃，化湿气；桂枝、茯苓可利水、消肿、渗湿、泻热；附子可温阳散寒、止痛、回阳救逆、补火助阳[11-12]。诸药共奏清热润肺、滋阴补脾之效。现代药理研究结果也证实，山药中含有多糖，能对胰岛β细胞受损部位进行修复，同时具有降血糖和降低胆固醇的作用；芡实、酒山萸肉可以起到增强免疫能力、滋养肝肾、降低血脂等功效；生黄芪中黄芪皂苷能增加机体内血清一氧化碳含量水平，对内皮素的释放发挥抑制作用，进而保护血管内皮，减轻血管通透性，对尿蛋白的生成进行抑制，改善肾小球高滤过和高灌注的状态，进而促进肾功能的恢复；熟地黄能影响造血系统，抑制血栓形成，激活纤溶酶原等，进而发挥良好的抗血栓功效[13-14]。本研究结果显示，试验组临床治疗总有效率高于对照组（P＜ 0.05）；治疗后，试验组肾功能24 h尿蛋白、BUN、Scr均低于对照组（P＜ 0.05）；试验组水肿、中医证候评分均低于对照组（P＜ 0.05）；试验组社会功能、躯体功能、物质生活、心理功能评分高于对照组（P＜ 0.05）。孙晨等[15]对观察组2型糖尿病肾病水肿患者给予健脾益肾宣肺方治疗发现，观察组临床症状得到明显改善，肾功能较对照组恢复更好，生活质量也明显提高，与本研究结果基本一致，表明2型糖尿病肾病水肿患者接受健脾益肾宣肺利水方治疗能取得良好疗效，在减轻患者水肿程度、改善肾功能等方面效果显著，分析原因可能与健脾益肾宣肺利水方滋阴补肾之效有关，其同时还具有调节免疫功能、扩张外周血管、降低血糖、抗氧化、减少蛋白尿等作用。但本研究样本量较小，无真正的中医药治疗组，因此研究结果不能充分反映中医药治疗的临床优势，且随访观察时间较短、观察指标较少，后续仍需开展大样本量、多中心研究，进一步凸显中医药治疗的远期疗效及稳定性，证实结论。

综上所述，Ⅳ/Ⅴ期糖尿病肾病水肿实施健脾益肾宣肺利水方治疗效果显著，能有效改善患者肾功能，减轻水肿等临床症状，提高患者生活质量。