黄氏浅针联合中药熏蒸对颞下颌关节紊乱综合征的治疗效果

陈丽云 郑 欣 陈娇凤 王小娟 陈梅芳▲

1.福州市中医院针灸科，福建福州 350001；2.福州市中医院口腔科，福建福州 350001

颞下颌关节紊乱综合征（tmporo mandibular disorders，TMD）是口腔额面部常见疾病之一，以青壮年人群高发，女性发病率高于男性[1]。该病病因目前以牙合因素、解剖因素等假说为主[2]。且TMD暂时无特效疗法，临床上主要采取对症治疗，现代医学以消炎镇痛为目的，代表药物有非甾体消炎药、类鸦片类、皮质类固醇等，但以上药物因其副作用均不建议长期使用[3]。TMD可归属中医“痹症”范畴，在保守治疗方面，针灸具有确切的临床优势[4-5]。福州市中医院（我院）黄廷翼主任为黄氏浅针创始人，利用浅针搔刮产生的振动刺激穴位，临床治疗痹症、颊痛、口噤不开等疾病的疗效确切[6]。同时浅针疗法无痛无创，安全可靠，故本研究以黄氏浅针联合中药熏蒸作为治疗手段，观察两种无痛治疗对寒湿痹阻型TMD的临床疗效，为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究招募2019年8月至2021年3月就诊于福州市中医院的99例门诊患者。通过SPSS 20.0统计学软件生成随机数字表，以其就诊顺序所产生编号对应随机数字表进行分组，将99例患者平均分为针药结合组、浅针组与中药熏蒸组，每组各33例。针药结合组男15例，女18例，平均年龄（39.12±18.86）岁，单侧病变27例，双侧病变6例，病程28（7，70）d；浅针组男15例，女18例，平均年龄（40.81±11.60）岁，单侧病变27例，双侧病变6例，其中2例患者仅有张口受限，无明显疼痛，病程30（10，67）d；中药熏蒸组男14例，女19例，平均年龄（41.56±10.95）岁，单侧病变24例，双侧病变9例，病程30 （9，72） d。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。浅针组1名患者（女性）因工作原因无法继续参与，视为脱落1例。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，所有入组患者均签署知情同意书。

纳入标准：①符合《口腔颌面外科学》[7]中TMD的诊断标准；②符合《针灸治疗学》[8]中寒湿痹阻型TMD的诊断标准；③一周内未进行其他相关治疗的患者。排除标准：①曲面断层片排除颞下颌关节盘移位、髁突发育异常、各类关节炎（结核性、化脓性、类风湿性等）、关节囊肿及强直、肿瘤等疾病者；②治疗施术局部有感染、伤口，不宜进行治疗者；③孕妇及哺乳期女性；④存在认知功能障碍，无法配合或进行交流者；⑤对熏蒸中药成分存在过敏反应者。

1.2 方法

1.2.1 针药结合组黄氏浅针治疗：采用福建省济善堂特种针具—黄氏浅针，规格：针身全长为7.8 cm、针柄长为5.3 cm、针柄处梢径横断面为0.15 cm。取患侧下关穴、颊车穴、听宫穴及对侧合谷穴，穴位定位参考第10版《经络腧穴学》[9]。施术者压手拇指指甲在穴位上切“＋”字甲痕，用75%酒精棉签常规消毒；以右手食、中指挟持针柄，拇指末节轻顶针柄顶端，将针尖轻放在“＋”字甲痕上。在穴位上先行推法再行泻法，推法：右拇指轻按针顶，以右手中指指甲从下至上搔爬针柄，连续搔爬81次；泻法：“推法”操作之后，拇、食、中三指轻扶针柄，将针柄逆时针旋转6次。中药熏蒸治疗：采用智能熏洗仪[深圳市联特实业发展有限公司，注册号：粤食药监械（准）字2013第2260911号，型号：LT-20A]进行中药熏蒸，中药组方以乌头汤加减，具体如下：麻黄18 g，防风18 g，川乌18 g，白芍20 g，红花20 g，当归20 g，川芎20 g，细辛3 g，延胡索20 g，1次/d，以中药蒸汽对患侧面颊进行熏蒸治疗。先行中药熏蒸再行黄氏浅针治疗，1次/d，5 d为一个疗程，共治疗4个疗程。

1.2.2 浅针组黄氏浅针治疗方法同针药结合组，1次/d，5 d为一疗程，共治疗4个疗程。

1.2.3 中药熏蒸组中药熏蒸方法同针药结合组，1次/d，5 d为一疗程，共治疗4个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效判定[7]：治愈为症状消失，颞下颌关节处无自主疼痛与压痛，弹响消失，开口度＞ 3.7 cm，咀嚼功能正常；显效为临床症状基本消失，开口度趋于正常，仅活动频繁或大张口时存在不适感；有效为临床症状及体征有所好转，但未能完全消失；无效为临床症状及体征在治疗后无好转。总有效率（%）=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（2）Helkimo功能障碍指数[10]：①下颌运动。最大开口度、最大前伸运动、侧方运动（以上三项总分0分计0分，总分1～4分计1分，总分5～20分计5分）。②关节功能障碍。包括杂音、开口偏斜、绞锁或脱位。③下颌运动疼痛。④相关肌肉触压痛。包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌、胸锁乳突肌。⑤关节触压痛。以上各项治疗分数根据严重程度高低分别计5分、1分、0分，总分值越低表示功能障碍越轻。（3）疼痛指数[11]：采用视觉模拟评分（VAS），取一个10 cm标尺，平均10等分，第一个刻度为0分，最后一个刻度为10分，设定0分为无痛、10分代表患者所感受的最剧烈疼痛。最终以患者自我疼痛程度标注分值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对临床数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，治疗前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用三因素方差分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。本研究统一使用双侧检验法，统计出检验统计量及其对应的P值，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

针药结合组总有效率（96.97%）均高于浅针组（81.25%）与中药熏蒸组（75.76%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 三组临床疗效比较[n（%）]

2.2 三组Helkimo功能障碍指数比较

治疗前，三组Helkimo功能障碍指数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，三组患者Helkimo功能障碍指数均下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05），且针药结合组Helkimo功能障碍指数低于浅针组和中药熏蒸组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 三组Helkimo功能障碍指数比较（分，±s）

表2 三组Helkimo功能障碍指数比较（分，±s）

注 与针药结合组比较，*P ＜ 0.05

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值浅针组 32 11.75±3.15 4.25±1.32* 12.347 0.000中药熏蒸组 33 11.70±3.24 4.52±1.03* 13.365 0.000针药结合组 33 11.73±3.71 3.39±1.14 11.682 0.000 F值 0.002 8.259 P值 0.998 ＜ 0.001

2.3 三组VAS指数比较

治疗前，三组VAS指数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，三组患者VAS指数均下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05），且针药结合组VAS指数低于浅针组和中药熏蒸组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 三组VAS指数比较（分，±s）

表3 三组VAS指数比较（分，±s）

注 与针药结合组比较，*P ＜ 0.05；VAS：视觉模拟评分

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值浅针组 32 4.78±1.21 2.59±0.91* 8.689 0.000中药熏蒸组 33 5.45±1.03 2.70±1.16* 10.015 0.000针药结合组 33 5.27±1.33 1.88±1.02 14.253 0.000 F值 2.740 6.071 P值 0.070 0.003

3 讨论

TMD是以颞下颌关节区和/或咀嚼肌肌痛、下颌运动异常或功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音为特点的症候群，其发病率较高，病因复杂且尚无统一认识。从解剖假说角度来看，颞下颌关节是人体唯一具有左右联动性的关节，其功能涉及日常生活的众多事项，如说话、咀嚼及许多面部表情，因此颞下颌关节周围咀嚼肌群及与之毗邻的颈部肌群的功能失常是其发病的重要原因之一[12]。相关肌群力量失衡会影响颞下颌关节内部负荷及关节运动轨迹，引发关节退行性改变，出现一系列相应临床症状[13]。中医方面，TMD归属于“痹症”范畴，其发病原因多为感受寒湿之邪，因此在临床证型中以寒湿痹阻型较为多见，其病机为寒湿之邪外袭面部，寒性收引，导致局部经脉拘急，气血不畅，不通则痛，从而发病。因此，在治疗上应以温通经脉、散寒祛湿为主。

浅针又名推针，源于“九针”中的“鍉针”。黄氏浅针为福州名医黄廷翼所创，黄氏浅针操作未刺入皮肤，无创无痛，主要依靠搔刮针柄产生的震颤传导至穴位处皮肤，从而刺激穴位，产生作用。本研究以黄廷翼主任治疗痹症、颊痛、下颌脱臼、口噤不开等疾病的选穴为依据，选取下关穴、听宫穴、颊车穴与合谷穴。下关穴在面部，位于颞下颌关节之前，属足阳明胃经，为手三阳经和足少阳之经筋所过之处，具有疏风、通利关节之效。听宫穴位于颞下颌关节之后，属手太阳小肠经，为手、足少阳和手太阳三经交汇处。颊车穴在咬肌之上，属足阳明胃经。三穴均在颞颌关节附近，再与手阳明大肠经之原穴—合谷穴相配合，经脉所过主治所及，四穴合用，远近配合，共同疏通面部经气，使气血通畅以疗痹症。但因治疗手段本身的局限性，在证型分类治疗方面优势稍欠，无法直接起到散寒祛湿的作用。所谓“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，《金匮要略》中记载乌头汤具有温经散寒、除湿宣痹之效，是治疗寒湿痹阻型痹症的经典方[14]。现阶段研究结果提示，乌头汤可通过降低炎性介质表达、改善微循环瘀滞状态等方面对骨关节炎治疗有突出效果[15]。本研究以乌头汤为基础方加减，加入红花、当归以增强活血通络之功，配合细辛、防风以搜筋骨之风湿而除痹，再用延胡索、川芎加强行气止痛之功。但因方中使用的川乌具有明显毒性，其临床使用具有一定的局限性。中药熏蒸疗法是一种将药物以蒸汽形式作用在患处的外治方法，此法避免了乌头汤内服带来的毒性作用，且将蒸汽温热刺激与中药药效相结合可更有效地改善患者关节局部炎症[16]。因此，黄氏浅针疏通面部经气以通畅气血，中药熏蒸温补面部阳气以散寒祛湿，两者相辅相成，共奏温经通脉、祛湿除痹之功效。

Helkimo功能障碍指数是对TMD患者疼痛及颞下颌关节活动情况评价的客观指标，有研究表明TMD患者疼痛程度的高低与咀嚼肌张力呈正相关[13]。从本研究治疗前后Helkimo功能障碍指数的比较结果来看，三种疗法均能有效降低Helkimo功能障碍指数，且针药结合组与浅针组均优于中药熏蒸组。可见，黄氏浅针在降低咀嚼肌疼痛及改善颞下颌关节活动度方面具有一定的优势。此优势主要与黄氏浅针的操作及本研究所取腧穴有关，下关穴、听宫穴分别位于颞下颌关节前后，颊车穴在咬肌之上，黄氏浅针搔刮直接作用在相关肌肉之上，通过节律性的振动有效降低咀嚼肌张力，减轻颞下颌关节内压力负荷，从而改善TMD患者的疼痛与关节活动情况。同时本研究结果也显示，针药结合组在改善患者疼痛方面具有显著疗效，其总有效率明显高于其他两组。可见，黄氏浅针与乌头汤中药熏蒸疗法相结合，可在直接疏通面部经气的同时加以散寒除湿，两者协同作用，可提高其临床疗效。

综上所述，黄氏浅针与中药熏蒸疗法对TMD均有确切的临床疗效，且两种治疗方法配合使用时临床疗效更佳。临床治疗TMD时建议结合辨证论治，选择对应证型的外用熏蒸药物，方可达到最佳疗效。