芒针治疗中风后吞咽障碍临床经验

朱辰辰，张闻东，周 婷

（1.安徽中医药大学2020级硕士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院脑病四科，安徽 合肥 230061）

吞咽功能障碍是中风后最常见的并发症之一，根据调查显示，其发生率可高达22%～65%［1］。该并发症致使患者营养缺失，患者病情则将会迁延不愈。中医针刺在吞咽障碍治疗及恢复过程中逐渐显示出了自己的优势［2-3］，部分穴位针刺时可采用芒针针刺，以取得更好的疗效。周婷主任是安徽省针灸医院脑病四科主任，副主任医师，硕士生导师，师从于全国名中医、全国第二、三、四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师马骏老师。周婷主任从事针灸临床行业20余年，有着丰富的临床经验。师从周婷主任学习期间，周老师善用芒针治疗中风后吞咽障碍，并且取得了良好的临床疗效。现将周婷主任运用芒针治疗中风后吞咽障碍的经验及临床医案1例做如下相关探讨。

1 病因病机

中风后吞咽功能障碍属中医“喑痱”范畴，是中风恢复早期的常见并发症之一，发生率高达50%以上。吞咽障碍是由中风或者脑卒中后引起桥脑、延髓病变，特点是危害性极大，吞咽困难、言语障碍、饮水呛咳，口服药物须鼻饲，影响患者身心健康；痰液、口水、食物残渣不能下咽，容易误吸导致吸入性肺炎，甚至可危及生命。周主任认为舌、咽部功能损伤为其主要表现，而病位在脑。《圣济总录》言“喑痱之状，舌喑不能语，足废不为用……入足下，肾气不顺，故足废而为俳”，《素问》脉解云“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也”，指出该病本在于肾虚。《证治要诀》云：“肝受风……所以有斜、瘫缓、不遂、舌强、语涩等证……”上述经典古文均指出了本病的病理实质，本虚标实。经历代医家综合分析，本病与肝、肾有着密切的关系，脑窍属其病位，肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。

周主任根据临床经验总结得出，本病发生的主要病因有两点，一则正气不足、津液亏虚而无以支持脏腑功能的运动，二则因虚致实、风痰瘀血停滞于经脉而至咽部经络闭塞、食道狭窄而无法咽下食物。周主任认为正气不足、津液亏虚是由于先后天脾肾功能受损，无以运化水谷精微等物质，食管部位的经络不能得到相应的营养支持，导致咽部运动功能的失调；所谓因虚致实，是由于正气本虚，脏腑生理功能低下，而致精、气、血、津液不能正常运行，故产生了痰饮、水湿、气滞、瘀血等实邪停滞于经络。此时虽邪实未充，但正气亦不足、脏腑虚衰，故而致疾病的发生。治则以补虚泻实，以益气健脾补肾，化痰祛瘀通络。

2 针刺操作方法

取廉泉、天突、风府、金津、玉液。①天突（仰靠坐位取穴，在颈部前正中线上，胸骨上窝中央），用芒针先直刺0.2寸左右后，将针身放平，针尖向下方，再沿着胸骨柄内侧缘缓慢捻进2～4寸左右，使患者感到咽部有异物感，并小幅度提插捻转9次。②承浆（仰头正坐位，在颈部前正中线上，颏唇沟正中凹陷处选取该穴）：先垂直进针0.3寸左右，再斜刺向外平行进针4～5寸透足阳明胃经颊车穴。③风府（正坐位，头微前倾，于后正中线入后发际上1寸许，枕外粗隆下凹陷中取穴）：一般直刺进针，男性2.5～3寸、女性2～2.5寸，采用捻转进针法，向下颌方向缓慢进针，同时避免进针过深而损伤延髓。④廉泉（颈部前正中线上，结喉上方，舌骨体和下颌缘之间凹陷处取穴）；金津、玉液（舌面下，舌系带两旁之静脉上取穴，左为金津，右为玉液），操作：用芒针直刺廉泉2～3寸，透金津、玉液穴，进针得气后立即出针，此操作禁止留针，以防患者吞咽动作时拉弯针身，刺伤舌骨。金津、玉液亦可毫针点刺出血，不留针。

3 临证验案

吴某，男，67岁，2020年3月5日初诊。右侧肢体活动不利2年，伴吞咽困难、言语不清3个月余。2年前于情绪激动后出现右侧肢体活动不利、屈伸困难，就诊于当地市人民医院治疗查颅脑部CT，诊断为脑梗死。先后予以针灸、推拿等对症治疗后症状稍有缓解。3个月前出现言语不清、吞咽困难等症状。神清，言语謇涩，心慌胸闷，面色晦暗，神疲懒言，大便溏，小便正常，舌暗淡苔白腻，脉沉细。查右侧上下肢体肌力II级、肌张力偏高，血压167/96mmHg，心率82次/分。洼田饮水试验评级：5级（差）。中医诊断为中风（中经络），气虚血瘀证。西医诊断为脑梗死后遗症。治疗采用芒针治疗并根据《针灸治疗学》［4］选穴：天突、承浆、风府、廉泉、金津、玉液，1日1次，每个疗程共1周（6天治疗配合1天吞咽康复训练）。治疗4个疗程（1个月）后，症状明显改善，吞咽功能、言语功能有所好转，洼田饮水试验评级：2级（良）。继以芒针治疗。治疗8个疗程（2个月）后，吞咽功能已经基本治愈，言语清晰，余症也有明显改善，洼田饮水试验评级为1级（优）。

吞咽障碍是由体内正气虚弱，气、血、津、液无力行运，相互凝结而阻滞于经络。故因正气体虚、咽部阻塞而无力咽下食物。周主任采用芒针针刺治疗，取天突穴进行芒针针刺［5］，天气通于肺，穴处犹如肺气出入灶突也，既为清气之所入，又为浊气之所出，故以为名。《针灸甲乙经》云：“在颈结喉下二寸。”主治咽喉疾患。从解剖学上来看，天突为左右胸锁乳突肌腱之间、胸骨柄切迹上方、左右胸骨甲状肌、气管前间隙，针刺天突可利咽通络，对于迷走神经具有有效刺激，从而调节血管，以协调人体咽部肌肉的运动，重塑与吞咽相关反射弧构造，恢复皮质延髓束功能，增加食管蠕动、内径增宽，食物方可顺利咽下［5-7］。《针灸甲乙经》记载天突为阴维、任脉之会，具有化痰利咽开音，疏通舌部经络之功效。承浆穴出于《针灸甲乙经》。其别名天池，悬浆、垂浆，属任脉。选取承浆治疗暴喑不言，据《针灸大成》书记载其位于“唇棱下陷中”，为“大肠脉、胃脉、督脉、任脉之会”，“主偏风、半身不遂，口眼㖞斜，面肿消渴，口齿疳蚀生疮、暴瘖不能言”。周婷主任在临床上累计经验总结得出，若想提高治疗效果可用芒针深刺风府穴。芒针较普通针刺的优点为得气快，可以更好的发挥穴位的治疗作用，从而缩短吞咽功能恢复的疗程［8］。并且风府是临床上治疗内风的主穴，其针尖所指之处，即为疾病所在之位，快速并且可以得到良好的治疗效果。对应《针灸大成》所言“或针风，先向风府”。选取廉泉穴芒针治疗，《黄帝内经灵枢·胀论》云：“廉泉玉英者，津液之道也。”《铜人腧穴针灸图经》言：“治舌下肿难言，……舌根急缩，下食难。”《针灸甲乙经》言：“舌下肿，难以言，舌纵涎出，廉泉主之”，针刺廉泉以助津液濡润、漫布咽部经络，以助食物咽下。金津、玉液为经外奇穴，布有面神经鼓索、三叉神经的第三分支、舌神经舌下神经分支，主治重舌、舌肿，失语等病症。治疗时可采用毫针点刺出血，以清心泻火、活血消肿，从而改善血液循环，使舌部功能恢复正常；也可采用廉泉透刺该穴。目前阶段来看，临床上有各种治疗吞咽困难的中医方法，如针灸康复训练、中药、综合疗法以及心理疗法等［9］。根据历代针灸医家经验总结得出，针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪作用，芒针是其中疗效突出的特殊针刺方法，芒针属于强刺激疗法，在一定程度上弥补了毫针、皮肤针等浅刺针法刺激量不足的缺陷［10-12］。

4 结 语

中风后并发症诸多，但吞咽障碍是其中较为严重一种，究其原因是可影响饮食和营养吸收，吸入性肺炎也较为常见，严重时可诱发生命危险，故本病会造成严重的心理和生理双重损害，从而导致病死率的增加。芒针针刺每个穴位的方法也不仅限于一种，例如天突也可采取芒针弯刺手法进行治疗，临床上也曾取得了有效的反馈［13］。周婷主任根据多年临床经验总结，芒针手法的主要特点是循经透刺，使针达病所，从而达到疏通经络，调和气血的作用，且芒针选穴精简、直指病所，进针较深、刺激强烈，故此法得气迅速，起效显著。选用天突、廉泉、承浆等穴位是依据“腧穴所在、主治所及”，以起到调神导气、通络利咽之功效。而芒针针刺近部穴位可不断刺激并调节神经中枢，通过改善脑部供血，可有效改善吞咽功能。用芒针针刺不同经脉的穴位，可加强经脉之间的沟通联系，以促进气血、阴阳之间的平衡，更好的治其病因，治其症状。