芪丹桂苓汤加味临床应用体会

2022-03-15邓文勇潘明强陈英杰朱明刚

实用中医药杂志 2022年10期

邓文勇，潘明强，陈英杰，朱明刚

（1.重庆市合川区清平中心卫生院中医科，重庆 401532；2.重庆市合川区盐井街道社区卫生服务中心中医科，重庆 401520；3.重庆市合川区中西医结合医院治未病科，重庆 401520；4.重庆市合川区中医院，重庆 401520）

芪丹桂苓汤是朱明刚用于治疗慢性心衰的经验方，主要功效为益气温阳利水，临床用于多种疾病并取得较好疗效，现举例如下。

1 筋瘤

唐某，男，63岁，于2021年6月1日初诊。双足掌麻木转筋，活动加重伴轻度水肿4年。查双小腿可见散在蚯蚓样青筋凸起，双足掌肌肤感觉减退，局部按压痛，踝关节以下轻度水肿。曾在外院行下肢静脉彩超提示“下肢静脉曲张，小腿深静脉栓塞”。院外治疗经过和服用药物不详。现患者时感小腿灼热，形体消瘦，面色萎黄，纳差，舌暗红苔白腻脉弦滑无力。治以益气温阳，清热利水，通络止痛。方用芪丹桂苓汤加味。药用黄芪30g，丹参15g，桂枝9g，茯苓30g，红花9g，桃仁9g，苍术9g，泽泻15g，黄柏9g，木通9g，薏苡仁30g，银花藤30g，木瓜15g，乳香6g，没药6g，地龙15g，威灵仙9g，益母草30g。水煎，每日1剂，分两次温服。服药14剂后足掌麻木转筋、小腿灼热感等症状消失。踝关节下见轻度水肿，双小腿约见散在蚯蚓样青筋凸起，舌暗淡苔白微腻脉细弦。继前方去清热燥湿通络的黄柏、苍术、银花藤，加养血活血温经的牛膝、当归、鸡血藤加强疗效以善其后，半年后随访未见复发。

按：筋瘤通常由于劳倦过度、感受外邪、外伤等因素导致。久病体虚，湿热瘀阻，阻滞经络，血运不畅，筋脉闭塞，则出现小腿灼热、足背麻木及蚯蚓样青筋凸起；因久病耗气，血运无力，气化失调，水液代谢障碍，停滞于下肢故出现水肿［1］。方中黄柏、苍术、薏苡仁、茯苓、泽泻、银花藤、木通、地龙、益母草清热除湿、利水消肿、活血通络，木瓜引药下行，且助银花藤、木通、地龙通络效果，乳香、没药、红花、桃仁、丹参、威灵仙理气活血止痛，黄芪、桂枝益气温经通络，两药合用增强机体气化功能，且桂枝与清热药物合用以防其过凉。诸药合用以达益气温阳、清热利水、活血通络止痛等功效。

2 水肿

叶某，男，89岁，2022年1月19日初诊。20年前无明显原因开始出现咳嗽、咳痰、气喘、心累，症状逐年加重，多次在我院住院治疗欠佳。1周前天气变化后症状愈发严重，并伴有全身水肿以下肢为重、口干、阴部潮湿等症状。体型肥胖，面色晦暗，精神差，食欲欠佳，夜间睡眠差，大小便无异常。辅助检查胸部CT示“右肺多发肺大泡，主动脉壁钙化影，肝囊肿，双上肺纤维化影”，心电图示“心房颤动，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变”。吸烟20余年，每天10支。高血压病史20年。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。全身水肿以双下肢为重，喉间痰鸣，双肺可闻及散在干湿罗音，第一心音强弱不等，心室率112次/min，脉搏短绌。舌暗红干苔少脉结代。治以益气养阴，温阳利水，活血通络。药用黄芪30g，桂枝10g，丹参15g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，葶苈子10g，白术10g，益母草30g，防己15g，桃仁10g，人参10g，玉竹30g，大枣15g，炙甘草6g，附片10g（先煎）。水煎服，每日1剂。服用14剂后咳、痰、喘、累症状均明显好转，下肢水肿基本消失。效不更方，继用前方减泽泻、防己、玉竹，加白芍敛阴、防止利水太过伤阴液以巩固疗效。

按：患者素体肥胖，脾虚失运，聚湿生痰，壅塞于肺，加之多年吸烟，浊气伤肺，肺失宣降，水液代谢失司而成。脾主运化，水湿循行受阻，则生痰湿，痰湿壅塞于肺，出现咳嗽、咳痰。肺为娇脏，开窍于鼻、喉，烟雾为火热之气，由鼻喉而入侵袭于肺，肺受熏蒸，灼伤津液，肺气上逆，则口干、气喘，舌红干苔少。肺主宣发肃降、通调水道，肺的功能失调，致水液泛滥于肌肤，则全身水肿，水湿趋下，故水肿以双下肢为重、阴部潮湿。肺主气司呼吸，心主血脉。宗气的产生由肺吸入的清气与水谷之精气相合而成，聚于心中，出于喉咙，贯心脉司呼吸，助心行血［2］。宗气不足，推动无力，血运失常，则心累，面色晦暗，精神睡眠差，脉搏短绌，舌暗红脉结代。方用芪丹桂苓汤。方中黄芪、人参益气，附片、桂枝既温经通络、又增强机体气化促进水液代谢。益母草活血利水，丹参、桃仁活血化瘀，助益母草活血利水。防己通利三焦以行水消肿。猪苓、泽泻、白术、茯苓健脾渗湿，利水消肿。人参、白术、茯苓、大枣、炙甘草益气健脾，杜绝生痰之源。葶苈子泻肺消痰平喘，大枣甘温缓其药力，使其祛邪而不伤正。炙甘草调和诸药。诸药合用以达益气养阴，温阳利水，活血通络等功效。

3 股肿

张某，男，52岁，2021年9月初诊。半年前患者无明显原因突然出现右下肢肿胀，局部灼热感、按压痛明显，伴劳力性心累。体型肥胖，面色晦暗，精神欠佳，患糖尿病，高血压7年。曾在合川区人民医院行下肢深静脉造影提示“右髂外、股内、腘窝静脉及部分小腿深静脉血栓栓塞”。查右侧小腿可见蚯蚓样青筋凸起伴水肿，局部皮温较高，按压痛明显。舌淡嫩边齿印苔薄白脉细弱。治以益气温阳，活血利水。方用芪丹桂苓汤加减。黄芪40g，桂枝6g，附片6g（先煎），白芍30g，川芎10g，茯苓30g，当归10g，地龙15g，红花10g，桃仁10g，木瓜15g，丹参10g，益母草30g，猪苓15g，川牛膝10g，水蛭6g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，早晚温服。服用14剂后，右下肢疼痛较前好转，诉症状遇寒加重。效不更方，继前方去益母草，加细辛、独活温经散寒。继服14剂后右下肢水肿基本消失，局部时发隐痛，口干苦，舌淡红边齿印苔薄白干脉弦滑。效不更法，继前方减川芎加熟地、麻黄养血散寒。再服14剂后症状消失，建议半年后随访复查。

按：久病体虚，正气不固，邪犯经络，阻塞经脉，气血运行不畅，导致水液代谢失常，三焦气化失司，则出现右侧下肢水肿。水湿蕴结于内，郁久生热，则出现肿胀、灼热。心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心累。方中黄芪益气推动血液运行，桂枝附片温阳化气行水，桃仁、红花、丹参、川芎、当归、地龙、水蛭活血化瘀、通经活络，益母草活血利水，猪苓、茯苓利水消肿，木瓜、川牛膝舒筋活络、引药下行，炙甘草调和诸药。诸药合用以达益气温阳，温经散寒，活血通络，利水消肿之功效。