从心胆气虚论治惊恐障碍验案三则

洑寒莹，戈鑫霞，李雅琦，李思祺，过伟峰

（1.南京中医药大学2020级硕士研究生，江苏 南京 210029；2.南京市中西医结合医院，江苏 南京 210018；3.南京中医药大学2021级硕士研究生，江苏 南京 210029；4.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

惊恐障碍是一种以反复出现的惊恐发作为主要临床表现的焦虑障碍，常见症状包括胸闷、心悸、出汗、震颤、呼吸短促并伴有强烈的濒死感或失控感，属中医“情志病”范畴。惊恐障碍年发病率1.5%［1］，为心理疾病中最常见的疾病之一，若不能及时诊治，易转换为慢性甚至永久性疾病［2］。胆虚体质为惊恐障碍的病理基础，不良情志刺激为其诱发因素，两者互为因果。心胆神合，胆虚者实为心气虚而胆怯，益气镇惊、安神定志是从心胆气虚论治惊恐障碍的治疗大法［3］。同时心胆气虚常与痰热扰神、肝郁伤神兼夹，亦可与心脾两虚、心肾阴虚复合为证，治宜权衡主次，现将惊恐障碍治验介绍如下。

1 病案分析

例1：吕某，女，15岁，2021年10月5日初诊。反复呼吸困难发作1年余，伴胸闷冷汗、惊悸、手抖，服奥氮平、氟西汀效不佳。平素胆小害怕、抑郁急躁，形寒怕冷，烘热阵作，疲乏，口干，痛经。舌质暗苔淡黄薄腻，脉细弦。证属胆虚肝郁，阴阳不和。治以益气镇惊、疏肝解郁、调和阴阳。药用桂枝6g，生牡蛎30g（先煎），醋柴胡6g，党参15g，黄芩10g，法半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，生龙骨30g（先煎），生龙齿30g（先煎），炒枳壳10g，合欢花10g，醋香附10g，益母草15g。14剂，水煎服，日1剂。2021年10月30日二诊，焦虑紧张、胸闷呼吸困难均有改善，仍有疲劳，悲伤欲哭，晨重暮轻，痛经缓解。上方加淮小麦30g，大枣10g。14剂，水煎服，日1剂。2021年11月16日三诊，近来因情绪激动而致病情反复，失眠，胸闷心慌，紧张焦虑，悲伤欲哭。上方加茯神15g，酸枣仁15g，姜厚朴6g，苏梗10g。14剂。2021年11月30日四诊，目前停奥氮平，服中药及氟西汀时有紧张恐惧发作，抑郁不欢，疲劳乏力。查汉密尔顿焦虑量表21分，汉密尔顿抑郁量表26分，匹兹堡睡眠质量指数量表12分。上方去桂枝、法半夏、茯苓，加琥珀粉3g（冲服）。14剂。2021年12月18日五诊，呼吸困难未发，紧张恐惧感减轻，仍有胸闷、抑郁，稍感恶心，舌脉如前。上方加郁金10g，娑罗子10g，姜竹茹10g。28剂。随诊1个月，惊恐未发，情绪平稳。

按语：肝胆互为表里，疏泄相关，谋略与决断相辅，胆气虚弱，则肝失疏泄，气机易于郁滞。本案患者素体胆虚，故见疲乏、惊悸；肝气怫郁则抑郁不欢；久郁化火则急躁、口干；肝失疏泄，经行不畅故见痛经。既有烘热，又见形寒怕冷之寒热错杂证候，是属胆虚肝郁，阴阳不和。治以益气镇惊、疏肝解郁、调和阴阳，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用柴胡、黄芩、党参、半夏，取小柴胡汤之意，和解少阳半表半里之邪；茯苓、生龙骨、生牡蛎、生龙齿合党参寓安神定志丸之意，益气镇惊；桂枝温阳通气，具灵动之性，“龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵”，阴阳相配，动静结合，鼓舞心神，使神机有序，心神得藏。醋香附、炒枳壳、炙甘草合醋柴胡寓柴胡疏肝散疏肝行气解郁之意，醋香附兼能调经止痛，佐益母草活血调经，合欢花解郁安神。二诊患者焦虑紧张、胸闷呼吸困难均有改善，提示方证相应，仍悲伤欲哭，在原方基础上加淮小麦、大枣养心安神。三诊因情绪激动病情反复，可见情志刺激易诱发本病。肝郁不达，内扰神魂故见失眠，加茯神、酸枣仁安神宁心；胸闷心慌，为气机不畅，痰气交阻，加姜厚朴、苏梗化痰理气。四诊寒热之象不显，故精简用方，去桂枝、法半夏、茯苓，加琥珀入心肝二经，加强镇惊安神之功效。

例2：刘某，男，31岁，2022年1月22日初诊。反复惊恐发作2年，焦虑紧张、胆小易惊，服西酞普兰半片情绪控制良好，夜间偶有轻度惊恐发作，胸闷、头昏沉、肢体麻木，伴有濒死感，加1/4氯硝安定改善，失眠多梦。舌暗苔黄腻，脉滑。证属胆虚气怯，痰热扰神。治以益气镇惊，安神定志，清热化痰。药用党参15g，石菖蒲6g，蜜远志6g，煅龙齿15g，茯神15g，炒酸枣仁15g，黄连4g，胆南星6g，麸炒枳实10g，姜竹茹10g，生龙骨30g。14剂，水煎服，日1剂。2022年2月8日二诊，服药以来惊恐未作，胸闷、头昏、麻木消失，寐浅多梦，脉弦滑。上方加首乌藤20g，合欢皮15g。14剂，水煎服，日1剂。2022年2月26日三诊，惊恐1个月未发，多梦改善。上方收效，守方继服14剂以资巩固。

按语：患者为青年男性，惊恐发作2年，除见焦虑紧张、胆小易惊等心胆气虚主症外，兼有胸闷、头昏、肢麻，失眠多梦，苔黄腻，脉滑等痰热扰神表现。少阳胆腑，以通为用，以降为顺，胆虚气怯，胆失疏泄，精液不布，凝聚成痰，蕴而化火，痰火扰心，心神不宁。故从胆虚痰热论治，以安神定志丸合黄连温胆汤为主加减。方中党参、茯神补益心气以壮胆气，《辨证录·怔忡门》谓：“心与胆为子母，补胆而兼补心者，子强而母自不弱也。”合用远志、菖蒲安神定志，龙齿、龙骨镇惊安神，酸枣仁养心安神；黄连泻火除烦，枳实、竹茹理气和胃、清热除烦；胆南星既可清热化痰，又可合龙骨、龙齿镇惊安神。权衡虚实主次，补泻兼施，是本复合法处方用药之关键。二诊患者惊恐未作，胸闷、头昏、麻木均消失，提示胆气已壮，胆腑得疏，痰热渐除，唯余寐浅多梦，效不更方，加以首乌藤养血安神，合欢皮解郁安神。

例3：林某，男，28岁，2021年12月18日初诊。焦虑抑郁10年，胸中气串反复发作，后脑疼痛，悲伤欲哭，心慌紧张，胆小害怕，失眠烦躁，多梦，纳差，夜尿频。舌淡苔薄黄，脉弦细。证属肝郁气滞，心胆气虚。治以疏肝行气，解郁安神，益气镇惊。药用醋柴胡6g，川芎10g，炒枳壳10g，陈皮6g，醋香附10g，炙甘草6g，炒栀子10g，郁金10g，黄芩10g，生龙骨30g（先煎），党参15g，炒蒺藜10g，白芷10g，淮小麦30g，大枣10g，生牡蛎20g（先煎），梅花10g，茯神15g，炒酸枣仁15g。14剂，水煎服，日1剂。2022年1月1日二诊，悲伤、紧张等情绪改善，左前胸口闷痛反复发作，查汉密尔顿抑郁量表29分，汉密尔顿焦虑量表23分，匹兹堡睡眠质量指数量表10分。上方加娑罗子10g，桔梗6g化痰理气。14剂，水煎服，日1剂。2022年1月15日三诊，抑郁情绪及胸闷痛明显好转，但仍有失眠，夜睡3-4h，服奥氮平、西酞普兰、艾司唑仑睡眠改善。上方加首乌藤30g养血安神。14剂，水煎服，日1剂。2022年1月25日四诊，停3种镇静药睡7小时，抑郁、胸闷、背痛均有改善，纳差，疲乏，近来腹泻，舌脉如前。主从肝郁胆虚，兼心脾气血不足治疗。原方去川芎、淮小麦、郁金、黄芩、梅花、生牡蛎、娑罗子、桔梗，首乌藤改15g，加茯苓15g，炒山药15g，炒白术10g，炒薏苡仁20g，煨肉豆蔻10g。14剂。

按语：患者平素情志不舒，思虑过度，导致肝郁失疏，气机郁滞。气不布津，痰气交阻，则胸闷反复；久郁化热化火加之思虑伤脾，暗耗阴血，血虚肝旺，风阳上扰，故头痛；肝郁不达，内扰神魂，则虚烦不眠。又因素体脆弱，胆气不足，而心慌紧张。辨证属肝郁气滞，虚热内扰，兼有心胆气虚。方取柴胡疏肝散、酸枣仁汤、安神定志丸方意，疏肝理气，养血安神，清心除烦，益气镇惊。加梅花疏肝解郁，淮小麦、大枣养心安神、调畅情志；郁金行气解郁；黄芩、栀子泻火除烦；炒蒺藜、白芷平肝潜阳。服药1月，患者胸闷、情绪抑郁均有改善，但纳差、疲乏、腹泻，脾虚之象渐现，概因思虑劳倦过度，损伤心脾，致使脾失健运，气血不足，故加用健脾益气法治疗以图根本，方合参苓白术散，再加肉豆蔻温脾止泻。益气为主兼以补血，养心安神为主兼以镇惊安神，是本复合法处方用药之要领。

2 小 结

《济生方惊悸论治》谓：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”胆之经气在半表半里，为心肾相交之枢纽，胆气虚怯，则心无所倚，神无所归，虑无所定，故心胆气虚、心神不宁为本病共同病机特征。不良情志刺激是发病的主要诱因，也是产生不同病理变化的始动因素。临床所见，胆虚常与肝郁、痰热、心脾两虚、心肾阴虚等证兼夹，治当审证求机，权衡胆虚及其兼夹复合证、变证之主次，采用复法。案1症情错综复杂，多种病证兼夹为患，立法治疗难以下手。过师认为，情志病患者出现形寒怕冷，或手足冰冷，或躯体某一局部清冷，又有烘热汗出、烦热不安等阴阳失和表现者，正是柴胡加龙骨牡蛎汤治疗情志病的特征性证候［4］。故根据其寒热虚实错杂的症状，辨为胆虚肝郁，阴阳不和证，灵活运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，标本兼顾，疏补合治，阴阳并调，使错综复杂之证得以速解。案2患者除心胆气虚主症外，兼有痰热扰神表现，通过洞察病情，捕捉胸闷、头昏、肢麻、多梦、苔黄腻等隐性痰热症状［5］，精准选方用药，收效快捷。案3患者初起以胸中气串，情绪悲观，紧张害怕，失眠，头痛为苦，故病初以疏肝行气，养血安神，兼益气镇惊为治疗大法，随着病程进展，心脾气血两虚之象渐显，出现纳差、疲乏、腹泻等症状，根据“法随证立”、“方随证变”，治则改为健脾益气为主。纵观3案可以看出心胆气虚是本病的共同病机，临证治疗需掌握益气镇惊、安神定志的基本方法，同时应抓住胆虚及其复合证的标本主次，处方施治，效果较好。