球囊压迫术与微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效分析

彭若愚 林劲芝 罗国轩 刘佳文 张 勇

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的病因及发病机制尚不明确，多数研究显示与三叉神经根受压引发的神经脱髓鞘病变有关[1]。药物治疗效果不理想且不良反应及复发率较高。目前，常用的外科治疗方法有经皮球囊压迫术（percutaneous balloon compression，PBC）和微血管减压术（microvascular decompression，MVD）。本文对比分析PBC和MVD治疗PTN的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年2 月～2021 年7 月手术治疗的156 例PTN 的临床资料，应用PBC 治疗79例（PBC组），MVD治疗77例（MVD组）。PTN组男29例，女50例；年龄36～91岁，平均年龄（62.7±12.1）岁；术前视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分（7.96±1.23）分。MVD 组男31 例，女46 例；年龄26～77 岁；平均年龄（54.6±11.9）岁；术前VAS 评分（8.19±1.12）分。两组基线资料无统计学差异（P>0.05）。

1.2 病例选择标准 纳入标准：①按照我国《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[2]，明确诊断为PTN；②药物治疗无效，有明确的手术指征，首次接受PBC 或MVD治疗；③无严重心脏、肝脏等功能障碍；④术后随访时间≥1年；⑤本研究获得医学伦理委员会审核通过。排除标准：①具有精神语言沟通障碍；②继发性三叉神经痛；③临床病例资料不完整；④合并心、肾等重要脏器疾病；⑤合并肺炎、乙型肝炎等感染性疾病；⑥合并脑卒中。

1.3 治疗方法

1.3.1 PBC 组 取仰卧位，以患侧口角外3 cm 处为穿刺点，以同侧卵圆孔为靶点。在O-arm 辅助下穿刺至卵圆孔后，拔出内套针芯，置入一次性脑科手术用球囊导管，侧位像观察远端Mark 点到达斜坡线后5 mm。经O-arm 实时三维扫描+多模态融合，确定球囊导管进入Meckel腔，缓慢注入0.5 ml造影剂，头颅侧位像证实Meckel腔内球囊充盈呈倒梨形状。持续压迫三叉神经半月节2 min 后，将造影剂完全吸出，退出球囊导管后拔除穿刺针。

1.3.2 MVD 组 取侧卧位，头部以头枕架固定。取耳后头发线内5 cm切口，再用铣刀做3 cm骨窗。充分暴露横窦下缘及乙状窦后侧；于硬脑膜上做切口，释放脑脊液后，经小脑绒球，分离蛛网膜，暴露三叉神经。仔细观察与三叉神经粘连及压迫的周围动静脉血管，在三叉神经与周围动静脉血管之间采用Teflon棉进行分隔。如果确定无责任血管，就进行三叉神经运动支部分离断。

1.4 观察指标①术后1 年应用改良MacNab 标准评价疗效：疼痛完全消失，无需药物治疗，为优效；偶发轻度疼痛，无需药物治疗，为良效；疼痛存在，药物对症处理可以控制，为可效；疼痛明显，程度与术前相似或加重，药物难以控制，为无效。②并发症：记录术后咀嚼无力、面部麻木、颅内感染、耳鸣等。③复发率：术后随访1年，记录复发情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件处理；计数资料行χ2检验或Fisher 精确概率法检验；计量资料以±s表示，行t检验或秩和检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较PBC组优效69例，良效5例，可效3 例，无效2 例；MVD 组优效65 例，良效5 例，可效4例，无效3 例。PBC 组有效率（93.7%）与MVD 组（90.9%）无统计学差异（P>0.05）。

2.2 两组术后并发症发生率比较PBC组术后出现面部麻木74例（93.7%），口唇疱疹31例（39.2%）；MVD组术后出现面部麻木36 例（46.8%），颅内感染3 例（3.9%），耳鸣9 例（11.7%），口唇疱疹3 例（3.9%）。PBC 组术后面部麻木、口唇疱疹发生率明显高于MVD组（P<0.05），而术后耳鸣发生率明显低于MVD组（P<0.05）。两组术后颅内感染发生率无统计学差异（P>0.05）。

2.3 两组复发率比较 PBC 组术后1 年复发率（10.8%，8/74）与MVD 组（5.7%，4/70）无统计学差异（P>0.05）。

3 讨论

MVD 和PBC 是目前应用最多的两种治疗PTN的外科方法。MVD通过显微镜下寻找责任血管，解除并隔开其对三叉神经的压迫，从而缓解疼痛；有效保留相关神经和血管功能，有效降低并发症发生率[3]。MVD 的关键是对责任血管的确认，术前MRI 虽能发现大血管变异情况，但对责任血管识别能力有限，常需要在术中进行探查。同时，MVD 属于开颅手术，对高龄、机体抵抗力较差、存在基础疾病的病人，具有较高的风险，且术后感染几率较大，限制了MVD的应用范围。

PBC是一种治疗PTN的微创手术，通过压迫、松懈三叉神经的原理，在三叉神经半月节Meckel 腔内置入球囊，使神经纤维发生微损伤后，阻止三叉神经半月节痛觉传导，关闭疼痛传导触发开关，从而发挥缓解疼痛的作用[4，5]。该技术操作安全，避免了开颅手术的风险，在临床中被广泛应用[6]。对身体一般状况较差的高龄或对手术不能耐受的PTN，可将PBC作为首选治疗方式。PBC的关键在于能否准确穿刺至三叉神经半月节[5]。我们借助影像学监视提高穿刺精确度，准确把握球囊位置和形态，而达到理想的手术效果。

本文结果显示，PBC 的有效率（93.7%）与MVD的有效率（90.7%）无统计学差异，这说明PBC 和MVD 治疗PTN 的疗效相当，具有相似的疗效。PBC术后耳鸣等发生率更低，而面部麻木、口唇疱疹发生率更高，说明PTN病人采用MVD治疗有助于减少术后面部麻木等并发症。分析原因在于，PBC、MVD治疗PTN，虽然可以达到减轻疼痛的目的，但二者原理不同；三叉神经为混合神经，PBC术中造影剂压迫三叉神经半月节时，微损伤感觉神经纤维的同时，运动纤维也会受到影响，导致术后可能出现面部麻木等并发症，但这些不适一般在半年后就会得到缓解[7]。相较于PBC的机械性压迫，MVD分离责任血管和三叉神经能最大程度的保留三叉神经纤维的功能，减少术后三叉神经相关并发症；但MVD在解剖暴露三叉神经的过程中，对于其他神经如舌咽神经、面神经、听神经等邻近神经的骚扰，也可导致上述神经相关并发症。

总之，PBC 与MVD 治疗PTN 疗效肯定，各具优势。对术前影像学检查有明确责任血管的PTN，可优先选择MVD 治疗；对顽固复发、年老体弱以及存在基础病的PTN，建议选择PBC治疗。