颅脑损伤继发静脉窦血栓形成的诊断研究进展

孔丽娜综述 冯 杰审校

颅脑损伤（traumatic brain injury，TTBI）占我国创伤的10%～50%，其病死率与致残率居创伤首位[1]。TBI 继发静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）的检出率较低[2]。CVST 确诊时间越长，不良预后的发生率也越高。本文就TBI 继发CVST的诊断进展进行综述。

1 TBI继发CVST的发病机制

颅内主要有七大静脉窦：上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、海绵窦、岩上窦、岩下窦。颅内静脉均为无瓣膜静脉，血流方向可逆，静脉之间有多处吻合、沟通并且静脉窦内凹凸不平，易形成涡流。TBI 激活凝血系统，释放大量凝血酶，机体凝血状态改变及脱水药物的使用进一步使血液浓缩、粘滞度上升、血流缓慢，血液处于高凝状态，易形成VCST，导致脑灌注减少、脑水肿，甚至脑出血，加重病情[2，3]。CVST的损害范围与脑皮质静脉血管闭塞及受伤部位、血肿区域有密切关系[4]。

2 临床表现

当静脉窦血栓形成时，血栓累及范围、侧支循环等因素导致临床表现复杂多样且无特异性，常被原发伤症状掩盖，特别是当血栓较小或存在硬膜外血肿时，更容易误诊、漏诊。研究显示，常见的症状有头痛（94%）、癫痫（30%～40%）、偏瘫（22%）、局灶性神经功能缺损[4]。当继发脑实质损伤时，起病较急、病情进展迅速，不能建立有效的静脉代偿回流途径，易继发脑水肿、出血、缺血等脑实质损伤，病情往往较重[5，6]。若颅内同时或先后累及多个静脉窦血栓形成，病情往往更危重。这些临床症状是TBI 常见表现，容易漏诊、误诊，所以临床表现对于诊断TBI 并发CVST的意义不大。

3 辅助检查

3.1 D-二聚体D-二聚体在急性、亚急性CVST时增高，是继发性纤溶的特异性指标，其表达异常升高表明体内出现血栓、继发性纤溶及凝血功能异常，与CVST 及TBI 的预后不良有关[7，8]。伤后急性期D-二聚体水平的升高程度不仅与创伤严重程度有关，而且与创伤后弥散性血管内凝血密切相关[8]。浓度大于0.5 mg/L（VIDAS 检测法）可作为明确诊断颅内血栓性静脉炎的直接证据之一[9]。

3.2 凝血检查 最新版中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南指出血栓形成倾向的易患因素检查（包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S 和蛋白C 或抗凝血酶Ⅲ等）有助于明确CVST的病因[10]。研究表明凝血参数异常，如凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原测定、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间和血小板计数就可以诊断凝血异常。也有学者认为凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间延长只发生在重型TBI。也有研究指出凝血因子Ⅷ可能是初始和复发CVST 的影响指标。临床上，轻、中、重型TBI，若出现凝血异常，均应考虑CVST。

3.3 CT/CTV 急性期，CT结合CTV多能对VCST做出诊断，可作为CVST疑似病人的首选影像学方法[5，11]，也可作为CVST 病人与TBI 后脑血管痉挛病人鉴别的方法[12]。但随着时间的延长，静脉窦血栓密度降低，其敏感度及特异度下降。目前，CT诊断CVST的标准并不一致。有研究认为以70 Hu作为截止值诊断CVST 的敏感性为92%、特异性为100%。也有研究指出，当把最佳截止值设置为58 Hu 和Hu:Hct 比值为1.4时，其敏感性为100%[9]。对于可能有血栓形成或有不明症状危险因素的病人，尽管头颅CT呈阴性，仍应进一步检查，如MRI、DSA。

3.4 MRI及其相关技术 磁共振扩散成像技术可以为TBI诊断提供客观的生物标志物，对TBI的诊治有重要意义和价值，并且灌注加权成像技术可以通过脑血流量来评估TBI情况[13]。CVST急性期（1周内）、亚急性期（1～2周）及慢性期（>2周）的MRI表现复杂多样，各有特点[12，14]。磁敏感加权成像能更敏感、清晰显示脑内直径<1 mm 的静脉，可以判断出血灶与损伤静脉的对应关系，从而为TBI 诊断提供影像学信息，尤其是脑内微出血。新型MRI技术，例如黑血血栓成像技术直接以血栓本身为靶向，进行量化血栓体积以监测血栓，同时降低假阳性率[13]。三维对比增强磁共振成像可替代DSA 作为早期诊断CVST 的首选影像学检查，其敏感性、特异性均符合临床诊断需求[15，16]。目前MRI 联合MRV 是诊断CVST 的首选[17]，而3D CE-MRV可作为MRV的首选方法[5]。

3.5 DSA DSA一直是诊断CVST的金标准，准确率在75%～100%，但不是常规和首选检查方法。经动脉、静脉顺行性造影既可直接显示静脉窦血栓累及的部位、范围、程度和侧支代偿循环状况、血栓的松软程度和窦内各段压力变化，还可以通过计算动静脉循环时间，分析脑血流动力学障碍的程度。但DSA 也有本身不足，如DSA 检查存在技术难度大、复杂，且应用对比剂量大、可损伤血管内皮和致使栓子脱落等风险，周围组织显示薄弱，窦腔外压迫性狭窄或先天发育不良难以区分，创伤性较大，可加重颅内压增高，且局部皮质静脉血栓不是DSA诊断的优势，也不能显示伴发的脑病变（脑出血、脑梗死）[14]。

3.6 脂蛋白a[lipoprotein a，Lp(a)] Lp(a)在脑组织中含量很高，并且在TBI 后继发的脂质过氧化、钙超载、炎症反应等过程中有重要作用。研究表明Lp(a)可作为脑梗塞、TBI 等临床诊断生化指标之一[18]。CVST 病人Lp(a)升高水平与纤维蛋白凝块渗透降低有关，但作为CVST 危险因素，Lp(a)升高值仍有待评估。推测LP(a)>30 mg/dl 的病人，因复发风险较高，需长期抗凝治疗[9]。

3.7 血栓弹性图（thromboelastography，TEG）和旋转式血栓弹力计（rotation thrombelastometry，ROTEM ）TEG 基于血液凝固过程中血液粘滞性改变，能反映出凝血及纤溶的全过程，可以更准确、快速检测凝血功能[18]。ROTEM是在TEG基础上的改进，与TEG相比，更加稳固[19]。TEG 和ROTEM 是功能性凝血的全血评估，可以定量分析纤维蛋白原水平、血小板功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、纤维蛋白原、血小板及红细胞在凝血中所起的作用及不足[18]。TEG可以明确伤后凝血功能，也可了解出现静脉血栓的可能性。

3.8 经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonogra⁃phy，TCD）TCD 可以简单、快捷地预测颅内压变化，反映TBI 病人颅内病情的变化；还可以提早发现轻型TBI病人的神经功能恶化，对于防治脑充血、脑缺血与脑血管痉挛具有重要意义[20，21]。经颅超声造影可用于早期筛查CVST，尤其对横窦、直窦的诊断结果与DSA 和/或MRV 类似[22]。血管内超声有助于识别颅内静脉狭窄类型、有助于治疗的选择。

3.9 血小板检测 研究显示TBI急性期血小板计数越低、平均体积和体积分布宽度越高，脑梗塞可能性越大，预后越差。研究发现，99mtc-hmpao 标记的血小板扫描能够检测到以前CT、MRI和MRV研究无法检测到的血栓[23]。

综上所述，TBI 与CVST 的治疗方向并不一致。TBI 病人的治疗倾向于止血、降颅内压，TBI 继发的CVST的治疗主要包括抗凝、溶栓、介入、去骨瓣减压术等[24]。CVST 的临床表现与TBI 高度相似，单从临床表现辨别CVST 有一定难度，所以根据辅助检查、检验结果结合临床表现对于诊断TBI 继发CVST 有重要意义。临床上，对于以受伤机制、一般影像学不能解释的急性或反复发作的头痛、视物模糊、视盘水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，或不同程度的意识障碍或精神障碍等症状时，均应怀疑TBI 继发CVST，结合辅助检查如血小板、凝血功能（TEG）、LP(a)检测结果进行合理性考虑TBI 继发CVDT 的可能。进一步检查首选MRI/3D CE-MRV/SWI或CT/CTV。对于急诊、癫痫、昏迷、儿童等不能配合长时间检查者或无条件进行MRI检查者，可行经颅多普勒超声或CT/CTV检查。如果CT和MRI结果不确定，可选用DSA金标准诊断，但应考虑到其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险。