开颅术后经硬膜下引流管测量颅内压的可行性分析

陈飞亚 梁浩欣 黄好润 何金燕 张 安 廖希贤 邱炳辉 漆松涛 包 贇 黄传平

颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力[1]。颅脑术后病人因继发脑出血、脑水肿、脑肿胀等[2]，会影响ICP，超过颅内代偿后，即可出现ICP增高[3，4]。尽早发现ICP增高并进行治疗，能预防脑疝，改善病人预后[5]。ICP 监测是神经重症病人救治的重要措施[6]，ICP 监测可早期发现颅内病理与病理生理变化，早期处理[7，8]。目前以脑室内植入压力传感器或脑室内植入导管外接压力传感器，为ICP 监测的“金标准”[9，10]。但是其技术难度大、价格高，在国内基层难以推广和普及，使用的范围受到了限制[8]。参照中心静脉压的液体传导测压原理，我院对照留置颅内监护仪所测得的ICP，利用术后留置管、激光水平定位度尺和激光水平仪等确定零点位置，测定ICP，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象2020年1月至2022年8月前瞻性选择开颅手术治疗的病人56 例，其中男32 例，女24 例；年龄22～59岁，平均（43.0±15.1）岁。左侧矢状窦旁、额部脑膜瘤各1例，蛛网膜下腔出血18例（左侧前交通动脉动脉瘤5 例，右侧前交通动脉动脉瘤4 例，后交通动脉动脉瘤4 例，左侧大脑中动脉动脉瘤2 例，右侧大脑中动脉动脉瘤1 例，椎-基底动脉动脉瘤2例），重型颅脑损伤14 例，高血压性脑出血16 例（左侧基底节区5例，右侧基底节区4例，左侧丘脑2例，右侧丘脑1 例，右侧枕叶2 例，左侧枕叶1 例，小脑1例），大面积脑梗塞6 例（动脉硬化性5 例，心源性1例）。去骨瓣减压术治疗25例，未去骨瓣31例。

1.2 病例选择标准 纳入标准：①年龄≥18岁，性别不限；②CT/MRI 检查明确颅内病变；③发病至入院时间≤24 h；④行开颅手术并留置硬膜下引流管；⑤行ICP 监测；⑥病人或家属知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①年龄<18 岁；②合并严重的脑疝（双侧瞳孔散大，中枢性呼吸循环衰竭）；③Codman颅内压监护仪机械故障；④光纤探头断裂或者损坏；⑤研究者认为不适宜参加临床试验的病人。

1.3 ICP监测方法

1.3.1 ICP 监测金标准 术中将ICP 监测探头置入脑室内，使用Codman 颅内压监护仪连续监护ICP 至少1周[11]。

1.3.2 经硬膜下引流管监测ICP（硬膜下法）按常规将床头抬高30°仰卧。由已留置的硬膜外/下引流管、引流袋、激光水平定位度尺等组成液体传导测压系统。将激光水平仪打开并固定于激光水平定位度尺的零点处，根据ICP 监护仪所示数值，调整引流管、引流袋、激光水平定位度尺的高度，使引流管内液体高度上下浮动于标尺的对应数值。此时，激光所在位置即零点位置。以外耳道处为基准，零点位于外耳道。每小时记录1次ICP，以mmHg 为计量单位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件分析；正态分布定量资料采用±s表示，采用t检验；采用Pearson 相关系数分析相关性；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICP 监测结果 金标准测得的ICP 为（13.34±5.41）mmHg（范围6～25 mmHg），硬膜下法测得的ICP为（14.96±5.33）mmHg（范围5～27 mmHg）。两种方法测得的ICP无统计学差异（P>0.05）。

去骨瓣减压术25 例中，硬膜下法测得的ICP 为（14.68±4.71）mmHg（范围8～23.7 mmHg），金标准测得的ICP 为（13.76±5.14）mmHg（范围6～26 mmHg）。两者无统计学差异（P>0.05）。

未去骨瓣31 例中，硬膜下法测得的ICP 为（15.03±5.80）mmHg（范围5～27 mmHg），金标准测得的ICP为（13.00±5.66）mmHg（范围5～25 mmHg）。两者无统计学差异（P>0.05）。

2.2 误差分析 硬膜下法测得的ICP与金标准测得的ICP 差值为（1.6±2.1）mmHg。如果无ICP 传感器，单独使用液压耦合的情况下，零点可设在外耳道上2.1 cm，这样能进一步提高液压耦合法的准确性。两种方法测得的ICP 呈明显正相关（r=0.892，P<0.001）。核对好零点后，在监测过程中，4例出现过液压耦合与传感器监测的ICP>5 mmHg 误差。1 例液压耦合的引流管不通畅，1例传感器位置离皮肤太近、位置太浅，1 例去骨瓣减压术后绷带太紧，1 例硬膜下引流管附件再出血、局部压力高。

2.3 并发症 颅内感染1例（1.78%），早期抗生素治疗后痊愈。颅内出血1 例（1.78%），出血量较少，约5.2 ml，经静脉止血和控制血压后血肿未扩大。

3 讨论

腰椎穿刺术测量ICP 为传统检测方法，其利用液体传导测压原理[12]，具有简便、经济等优点，但对于急性颅脑损伤伴颅内高压增高的病人，有导致脑疝的危险，具有检测结果瞬时性、刻度有限性等缺点[9]。目前，ICP监测方法有两类：①探头植入法，经颅骨钻孔或开颅，将压力传感器直接植入颅内[13]；②导管法，将导管置入脑室，通过引流导管中充填的脑脊液进行测压[9]。这两种方法监测技术难度大、价格高，在国内基层难以推广和普及。我们利用术后留置的硬膜下引流管监测ICP，符合液体传导测压原理，效果良好。

头部抬高位可降低ICP，脑脊液的少量转移就会引起ICP的较大改变[14]，头部抬高位的脑脊液从颅腔流入脊髓蛛网膜下隙而明显降低ICP[15]。目前，对于平卧位的零点位置已有明确认识，即侧脑室对应的体外标志外耳道处。但是，头部抬高位的零点仍不明确。常规采取30°头部抬高卧位，若每次调零都将病人从30°头部抬高卧位调整为平卧位，则不利于ICP 的平稳与病人的恢复。明确30°头部抬高卧位的零点位置具有实际临床意义。我们对照由ICP监测“金标准”方法所得的数值，利用激光水平定位度尺和激光水平仪调整并确定零点位置，可对30°头部抬高卧位的零点位置有进一步的了解[16]。

本研究硬膜下引流管液压耦合法测得的ICP与光纤探头法测得的ICP差值为（1.6±2.1）mmHg；两种方法测得的ICP 呈明显正相关（r=0.892，P<0.001），说明液压耦合法能较为准确的反应ICP。如果将零点调到外耳道上2.1 cm，液压耦合法测得的ICP与探头测得的ICP 基本一致。因此，该方法准确可靠测量开颅术后ICP。本文病例并发症发生率为3.57%，与文献报道类似[17，18]，说明该方法可在临床安全使用。为了延长硬膜下引流管留置时间，建议术中皮下隧道最好在4～6 cm，术后1 d常规换药。

有创ICP 监测有助于及时发现病情变化，早期行CT或MRI判断具体情况，进而早期治疗而改善病人预后。去骨瓣减压术扩大了颅腔容积、增加了颅内代偿空间，目前国内外没有去骨瓣后ICP 的正常值参考。本文去骨瓣减压术病人的液压耦合法的结果更接近有创ICP 的数值。这说明去骨瓣减压术后，皮瓣下的压力与光纤法的压力一致，因此，这类病人可通过液压耦合法或者直接触摸骨窗压力获得ICP 的结果，而有创光纤探头法测ICP 花费更大、增加颅内感染的概率。

总之，开颅术后硬膜下引流管液压耦合法能准确可靠的反应术后30°头部抬高时的ICP，建议零点调到外耳道上2.1 cm，此监测法简便、经济，易于基层医院推广应用。