从中医古籍角度试论多寐病因病机及治法

柯先东，谢宇平，杨 军

1.甘肃中医药大学(甘肃 兰州 730000)

2.甘肃省人民医院(甘肃 兰州 730000)

3.甘肃省第二人民医院(甘肃 兰州 730000)

多寐是临床上常见的一类症候和病证，可单独作为一种疾病出现，也可以是其他疾病的伴随症状。“多寐”病名最早出自清代·沈金鳌《杂病源流犀烛》，认为多寐是心脾之病[1]。而中医古籍中的“多卧”“嗜睡”“喜睡”等与多寐的临床特征相符。早在《灵枢·大惑论》中便以问答的形式，对多寐的病因病机进行了探讨，认为寐寤是卫气周身循环的一种生理现象，并提出肠胃大而皮肤湿之人的多寐现象。《伤寒论》秉承了内经的思想亦认为卫气出入运行与寐寤至关重要，指出白天多眠是由于夜间卫气运行出现障碍。而现代医家在《中医内科学》[2]中将多寐的常见证型分为湿盛困脾证、瘀血阻滞证、脾气虚弱证、脾肾阳虚证等，遗憾的是书中并未对多寐产生的病机进行具体论述，且治法方药较少，不能满足临床上千变万化的病情需要。因此，笔者通过挖掘中医古籍中关于多寐文献进行论述，以期完备多寐病因病机及治法方药的理论内容，为临床提供参考。

1 病因病机

古代医家对于多寐病机的论述，内容零乱，缺乏体系。经过分门别类的概括、整合、深入分析后，概括起来产生多寐的病因病机主要体现在以下六方面，即阴阳失衡、脾胃生变、胆腑积热、外感风热、他病传变、杂病所主。

1.1阴阳失衡内经中即有阴阳失衡引起多寐的记载，如《灵枢·寒热病》篇说：“阳气盛则瞠目，阴气盛则瞑目。”[3]明代李梴《医学入门》继承了内经阴盛多寐的思想，其云:“多寐阴盛而昼夜不厌。”[4]清代林佩琴《类证治裁》言:“多寐者，阳虚阴盛之病。”[5]而同时代的张璐在《伤寒绪论·多眠》中明确指出“夫卫气者，昼则行阳，夜则行阴，行阳则寤，行阴则寐。盖阳虚阴盛，则目瞑多眠。”[6]表明多寐的发生与阴盛阳衰相关。

1.2脾胃生变脾胃生变而多寐主要表现在两个方面。其一，脾胃虚弱致使多寐，清蒋宝素《医略稿》载“脾胃虚弱，不能传消谷食，使腑脏气否塞，其状令人食已则卧，肢体烦重而嗜眠是也。”[7]同时代的戴天章在《广瘟疫论》中鲜明指出：“若平素脾虚多睡，多痰嗜睡者，一受疫证，必更嗜睡。[8]其二，湿热困脾引发多寐，如明代李中梓《镌补雷公炮制性解》有“脾疸喜睡，此脾之病，皆湿所酿也。”除此之外林佩琴在《类证治裁》中明确指出:“身重脉缓，多寐，湿胜也。平胃散加防风、白术。”[9]并提出健脾利湿之法以治多寐。

1.3胆腑积热胆腑积热而多寐的病机在古籍中论述较多。宋代《圣济总录》叙述“胆热多睡者，胆府清净，决断所自出，肝胆俱实，荣卫壅塞，则清净者浊而扰，故精神昏馈，常欲寝卧也。”[10]《太平圣惠方》中“夫胆热多睡，由荣卫气弱阴阳不和，胸膈多痰。致使精神昏浊，昼夜耽眠，此皆积热不除，肝胆气实，故另多睡也。”[11]同时代的医家万全《育婴家秘》倡导“不睡者，胆寒也，加酸枣仁，炒。若喜睡者，胆热也，酸枣仁生用。”[12]并明确了酸枣仁在治疗睡眠疾患中的重要地位，一直沿用至今。

1.4外感风热外感风热而多寐的病机论述在古籍中颇丰。早在孙思邈《备急千金要方》中就有“凡人身体患热，当风取凉，风入骨解中，风热相搏，便成附骨疽。其候嗜眠沉重。”[13]鲜明指出外感风热所致的附骨疽会导致多寐。孩童感受风热以后极易导致多寐，如王怀隐《太平圣惠方》述“小儿风热，心膈烦闷，身体壮热，嗜睡多渴。”[14]清代陆延珍在《六因条辩·风温辩证》中进一步提出“风温初起，面赤口燥，身热神迷，鼻鼾多寐，不语不食，此风热上蒙。”[15]对于风热上蒙引起的多寐，陆延珍采用葳蕤、知母、麦冬、桑叶、薄荷、沙参、杏仁、青竹叶等，疏风清热。因为风与温相合，化为壮火，壮火食气，必伤肺金。初起即面赤怫郁，鼻息如鼾，热犯少阴，便会引起神志迷乱、多寐。此系风热混扰，清阳蒙蔽，故用桑薄疏风邪，杏仁、知母等清温热。

1.5他病传变由于其他疾病迁延不愈，致使正气受损也可导致多寐。元代王珪《泰定养生主论》言：“火热既退，痰血朦膜于膏肓之间，神明之府，以至终日兀兀定视，……喜睡痴憨。”[16]火热之邪，灼生痰血，痰血扰乱神明，因致多寐。《景岳全书》中认识到小儿痘后多睡的现象，且以此来判断预后。其曰：“若痘后喜睡，此毒气已解，元气将复，故邪退而神安。”[17]清代《本草从新》载：“若肝火郁于胃中，以致倦怠嗜卧，则当用辛凉透发肝火。”[18]肝火犯胃会导致多寐，并提出应以辛凉之法治之。

2 多寐分型

对于多寐的分型论治，其中最翔实的记载见于清代沈金傲的《沈氏尊生书》。书中认为多寐是心脾之病。一方面是因为心神昏浊，不能自主。另一方面是由于心火虚衰，火不生土，土失健运。沈氏根据患者的临床症状分为六型，且给出了具体的方药为后世治疗多寐提供了很大的借鉴。体重或浮而多寐，湿盛也，宜平胃散加防风、白术；食方已，即困倦欲卧，脾气弱，不胜食气也，宜六君子汤加山楂、神曲、麦芽；四肢怠惰而多寐，气弱也，宜人参益气汤；长夏懒怠，四肢无力，坐定即寐，肺脾两经之气本弱，复为炎暑所逼也，宜清暑益气汤；病后多眠，身犹灼热，余邪未清，正气未复也，宜沈氏葳蕤汤；风温阳脉浮滑，阴脉濡弱，发热，咽干口苦，微恶寒，闭目欲眠，少阴伏邪发出，更感太阳客邪也，宜黄芩汤加桂枝、石膏、甚则葳蕤汤加减。

3 验案治法

对于多寐的治法，历代医家也是各抒己见，笔者通过整理文献，从中撷取了较为有特征的验案三则。分别为痰热、脾虚、风温等所致的多寐医案，列举如下，以期为临床工作者提供参考依据。

3.1因痰致寐案王旭高《环溪草堂医案》载“某，形胖，寐中常坐起而不自知，日间静则瞌睡。此浊痰迷闭清阳，阳气郁而不宣也。投以胆星、川贝、茯苓、陈皮、枳实、半夏、党参、远志、菖蒲，三剂痊。”[23]体型肥胖之人多湿，湿热蕴痰，阻塞肺胃，喉中气粗，呼吸如喘，卧寐之中，常欲坐起，仍然鼾睡，而不自知。坐起的原因是因为痰阻气郁，蒙蔽清阳，阳气郁极则欲伸。此病属痰与火为患，遂拟上方，开其肺痹，化其痰火，痰火一退，清阳得伸，病自愈。

3.2小儿多寐案对于小儿多寐的论治首推清人朱世扬的《诚求集》。其载：小儿多睡，皆由脾虚弱，健运之令不行，化生之功失职。治当温补其脾，脾气旺，则脏腑清阳之气升举，易于运行，那么困倦多寐自然隐没。摘其验案一则，以供参考。“一儿四岁，壮热困睡，渴极饮水，此脾实之故，用泻黄散一剂，热缓渴亦减，神气略爽。其父因热未尽退，再进一服，昏睡不醒，不食泄泻，指冷，盖过剂矣。急以理中汤加茯苓、陈皮、谷芽，连服五剂，得效。自此，每用凉泻，必谆谆相戒，稍效即止。”[24]朱氏更是总结出对于不同原因引起小儿多寐的治疗方药。若脾虚好睡，则多惊，乃心血虚而火动之，宜安神养血；若心脾气虚，则有痰，用人参、茯苓、麦冬、五味子以补心气，当归、枣仁、白芍以养心血，橘红、半夏以开痰；若脾肺气虚，胸膈有痰，宜补中汤以健脾胃，佐以胆星、半夏之类以化痰涎；若因饮食停滞而作，宜健脾消导；若乳母过饮，致儿昏睡，干葛、陈皮解之。

3.3风温多寐案《伤寒九十论》风温证第四十四中记载过一个案例。“已酉，虏骑破淮阴，疫疠大作，时有王朝奉寓天庆得疾，身热自汗，体重，难以转侧，多眠鼾睡，医作三阳合病，或作漏风证，治之不愈。予曰：此风温病。投以葳蕤汤、独活汤。数日瘥。”[25]仲景云“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”又云“阳脉浮滑，阴脉濡弱，更遇于风，变为风温”许叔微言“大抵温气大行，更遇风邪，则有是证”春夏之际，得此病的人较多，医者多以伤寒漏风来治，其实是不对的。此病不是火，不可下，不可大发汗。仲景未明药方，古法言可取手少阴火，足厥阴木。许氏即取此二经所在，用葳蕤汤，独活汤此类。其还强调，如若发热无下证者，当用知母石膏汤。误用汗法，则以防己黄芪汤救之。

4 小结

通过从古籍角度对多寐病因病机以及治法的研究，发现古人对于多寐病因病机的认识已十分全面，大致符合葛洪《肘后备急方·三因论》中所述：疾病的发生“一为内疾，二为外发，三为它犯。”但是古人对于脏腑功能失调引起多寐论述较少，大量集中于脾脏病变，而忽略了脏腑之间病变所致的多寐。《类经·不得卧》中载“凡五脏受伤，皆能使卧不安。”藏象学说是中医学理论的核心内容，人体正常生命活动以五脏为中心，形神相依附。疾病的发生发展与脏腑之间相互制约、相互交感的动态平衡破坏导致形神分离密切相关。而睡眠作为人类最基本的生理活动，自然与脏腑功能状态变化息息相关。因此对于多寐病因病机的认识应该充分重视脏与脏、脏与腑之间的关系；在治疗上注重五脏之间相互资生、相互制约、相互协调关系；脏腑之间，脏行气于腑、腑输精于脏的“脏腑相合”关系。