阿普替酶静脉溶栓治疗不同分型急性缺血性脑卒中的临床分析

谢增华，陈强，肖渊

急性缺血性脑卒中是临床常见的脑血管不良事件之一，具有发病急、进展速度快、致残率和死亡率较高等特点。尽早就诊，并予以针对性治疗，对改善卒中患者预后至关重要[1]。目前临床常用阿普替酶（rt-PA）静脉溶栓治疗早期急性缺血性脑卒[2]。不同中国缺血性卒中分型标准（CISS）分型的急性缺血性脑卒患者具有不同的发病特征，因此rt-PA静脉溶栓治疗对不同CISS分型患者的临床疗效和安全性可能会存在差异。本研究观察rt-PA静脉溶栓治疗对于不同分型急性缺血性脑卒患者疗效的差异，以期为临床提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年1月于宁波市北仑区人民医院就诊并接受治疗的240例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，自愿选择rt-PA溶栓治疗患者200例，其中男102例，女98例；年龄46～72岁，平均（58.3±5.6）岁；入院至发病时间0.5～4 h，平均（2.41±0.39）h；合并糖尿病49例，高血压71例，冠心病31例，高脂血症89例。未选择rt-PA溶栓治疗患者40例，其中男21例，女19例；年龄45～73岁，平均（58.4±5.7）岁；入院至发病时间0.5～4 h，平均（2.49±0.41）h；合并糖尿病9例，高血压14例，冠心病6例，高脂血症18例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。依据CISS对rt-PA溶栓治疗患者进行分型，其中大动脉粥样硬化型（LAA）缺血性卒中72例，心源性（CS）缺血性卒中36例，穿支动脉疾病（PAD）缺血性卒中49例，其他病因（OE）缺血性卒中24例，病因不确定（UE）缺血性卒中19例。各脑卒中分型组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得宁波市北仑区人民医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合急性缺血性脑卒中相关诊断标准[3]，经头颅CT和MRI等影像学检测，确诊为急性缺血性脑卒；（2）首次发病，且发病至入院就诊时间＜5 h；（3）无溶栓治疗禁忌证；（4）自愿参与研究，并且签署知情同意书。排除标准：（1）有脑卒中病史者；（2）除脑卒中外的其他脑血管不良事件；其他导致神经功能损伤疾病者；（3）合并感染性疾病者；（4）凝血功能障碍性者；（5）合并颈动脉狭窄者；（6）肝肾等脏器功能不全者；（7）研究期间死亡者。

1.3 治疗方法 患者入院后立即实施脑卒中绿色通道治疗，行抗血小板、控制血压和血糖、抗感染、抗凝及神经保护剂等保守治疗。rt-PA溶栓治疗患者予以rt-PA（商品名：爱通立，生产厂商：德国勃林格殷格翰公司，批准文号：S20110052，规格：50 mg/支）治疗，0.8 mg/kg，将总剂量10%的rt-PA采取静脉推注给药，再将剩余剂量rt-PA采取静脉泵输注给药入，持续输注1 h。

1.4 观察指标 比较治疗前和治疗90 d rt-PA溶栓与未溶栓患者及不同CISS分型患者之间美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）和日常生活能力评分（ADL）的差异。NIHSS评价患者神经功能损伤程度，得分越高表示患者神经功能损伤越严重；mRS评价患者神经功能恢复状况，得分越高表示患者神经功能恢复水平越差；ADL评价患者生活能力状况，得分越高表示患者生活能力越强。观察rt-PA溶栓治疗患者溶栓治疗48 h内不良反应情况。

1.5 统计方法 应用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，多重比较使用LSD-t检验析或Tamhane's T2检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 rt-PA溶栓与未溶栓患者治疗前后NIHSS、mRS和ADL评分比较 治疗前，rt-PA溶栓组与未溶栓组NIHSS、mRS和ADL评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗90 d后，两组NIHSS和mRS评分均较治疗前下降，ADL评分均较治疗前上升（t≥6.236，均P＜0.05），且rt-PA溶栓组NIHSS、mRS均低于未溶栓组，ADL评分高于未溶栓组（均P＜0.05），见表1。

表1 rt-PA溶栓治疗与未溶栓患者治疗前后NIHSS、mRS和ADL评分比较 分

2.2 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治疗前后NIHSS、mRS和ADL评分比较治疗前，不同CISS分型患者NIHSS、mRS和ADL评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗90 d后，不同CISS分型患者NIHSS和mRS评分均较治疗前下降，ADL评分均较治疗前升高（均P＜0.05）；PAD组NIHSS和mRS评分均低于其他组，ADL评分均高于其他组（t≥5.267，均P＜0.05）；CS组NIHSS和mRS评分均高于其他组，ADL评分均低于其他组（t≥7.349，均P＜0.05）。见表2。

表2 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治疗前后NIHSS、mRS和ADL评分比较 分

2.3 不同CISS分型患者rt-PA溶栓治疗后不良反应情况 rt-PA溶栓治疗后48 h内，LAA组出现颅内出血3例（4.17%），CS组出现颅内出血2例（5.56%），PAD组出现颅内出血2例（4.08%），OE组出现颅内出血1例（4.17%），UE组共出现颅内出血1例（5.26%），不同CISS分型患者溶栓治疗后不良反应发生率差异无统计学意义（2=0.158，P＞0.05）。

3 讨论

脑卒中是临床常见的脑血管不良事件，其中以急性缺血性脑卒中最为常见，约占全部脑卒中的80%，患者神经功能损伤程度通常与发病时长呈正相关性[4]。目前临床治疗急性缺血性脑卒中主要包括溶栓、抗凝、脑保护、降低纤维蛋白及抗血小板等，然而尚无统一的治疗标准[5-7]。rt-PA作为一种高生物利用度的重组组织型纤溶酶原激活剂，是临床用于急性缺血性脑卒中发病早期溶栓治疗的有效手段[8]。然而rt-PA溶栓治疗对不同CISS分型急性缺血性脑卒患者的疗效差异尚缺乏充分而系统的临床研究。

本研究显示，rt-PA溶栓组患者治疗90 d后NIHSS、mRS均低于未溶栓组，ADL评分高于未溶栓组（均P＜0.05）。这说明rt-PA溶栓治疗更能改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能和日常生存能力。同时，PAD组患者NIHSS和mRS评分均于其他组，ADL评分均高于其他组（均P＜0.05）；而CS组患者NIHSS和mRS评分均高于其他组，ADL评分均低于其他组（均P＜0.05）。这说明rt-PA溶栓治疗对PAD型患者效果最佳，对CS型患者效果略差。PAD型患者多由小穿支动脉的玻璃样变和纤维素样坏死所致，血栓体积较小且数量较多，此类颅内动脉血管阻塞通常引起脑组织出现腔隙性梗死病灶，溶栓过程相对较快，且溶栓程度更加充分，可在短时间内改善脑组织血氧供给状况；而CS型患者多由心脏来源栓子脱落直接阻塞动脉管腔所致，血栓体积较大，阻塞结构更加牢固，溶栓过程相对缓慢，且溶栓后易形成小体积血栓而再次阻塞颅内微血管，脑组织血氧供给不足状态相对持续时间更长，因此溶栓治疗后神经功能和生活能力恢复水平相对较差。本研究还发现，不同CISS分型患者rt-PA溶栓治疗后不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），与张玉敏等[9]研究报道相符。这说明rt-PA溶栓对于不同CISS分型患者在治疗安全性方面并无差异。

综上所述，rt-PA溶栓治疗可有效改善急性缺血性脑卒中患者神经功能和生活能力，且安全性较高，对PAD型患者效果最佳，而对CS型患者效果略差。