主动脉内球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死危重症患者的疗效分析

国建，金雨虹

急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的冠心病严重类型。经皮冠状动脉介入（PCI）再灌注治疗是急诊处理AMI的有效方法，能够迅速开通相关罪犯冠状动脉，但仍有部分患者并发心力衰竭及心源性休克等危重症疾病。AMI合并心源性休克常伴有血流动力学的不稳定，预后差，即使早期行PCI治疗，相关病死率仍然较高[1-2]，是AMI患者最主要的死亡原因。主动脉内球囊反搏（IABP）是一种机械性左心辅助循环方法，是AMI伴心源性休克重要治疗方法，具有减少心脏做功，增加冠脉血供，降低心脏负荷，改善心肌功能，稳定血流动力学等重要作用。AMI相关急重症患者如果得不到及时有效的抢救，容易造成多器官衰竭，严重威胁患者生命。为此，本研究探讨IABP辅助治疗对AMI危重症患者临床疗效和相关并发症的影响，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2020年5月在宁波市医疗中心李惠利医院治疗的AMI危重症患者100例，均符合：（1）血清肌钙蛋白和心肌酶普增高，且至少1次高于正常值上限，同时伴有心肌缺血的临床证据，包括出现心电图的动态改变，新发的病理性Q波、ST段抬高或压低，有节段性室壁运动异常的影像学证据；（2）收缩压（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）持续至少1h，伴有周围循环灌注不足的临床表现。根据治疗方式分为两组，每组50例。观察组男32例，女18例；年龄53～73岁，平均（58.5±5.2）岁；疾病类型：急性ST段抬高性心肌梗死25例，急性非ST段抬高性心肌梗死20例，不稳定性心绞痛5例；单支血管病变17例，双支血管病变15例，左主干病变10例，三支血管病变8例。对照组男34例，女16例；年龄55～73岁，平均（61.2±2.8）岁；疾病类型：急性ST段抬高性心肌梗死24例，急性非ST段抬高性心肌梗死21例，不稳定性心绞痛5例；单支血管病变18例，双支血管病变14例，左主干病变11例，三支血管病变7例。两组性别、年龄、疾病类型及血管病变数等资料的均衡性良好（均P＞0.05）。本研究获得宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者均给予一般对症治疗。依据患者病情给予适当止痛治疗，开展抗血小板聚集、降脂、抗凝等对症支持治疗。对照组实施PCI治疗。术前给予多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等以稳定维持血压，完成PCI术前准备和风险评估后将患者送入导管室，给予心电、血氧饱和度、血压监测，选择桡动脉或股动脉作为穿刺通路，放置动脉鞘管成功后，将指引导管放至相应的冠脉口，常规注入肝素2 500 U，进行冠脉造影。根据冠脉造影检查结果确定具体梗死部位，追加肝素6 000 U，放置PTCA导丝过病变部位，进行球囊扩张后植入支架。观察组在对照组基础上应用IABP辅助治疗。据患者身高选择合适的导管，在无菌局部麻醉下实施股动脉穿刺，置入相应的IABP导管，球囊导管顶端放置在左锁骨下动脉远端1～2 cm，底端放置在肾动脉之上；将反搏泵连接于球囊尾端处，实施心电触发模式，选择心电监护1∶2比例（或者1∶1比例）进行反搏；术后进行拍摄常规胸部X线片，结合检查结果予以针对性调整主动脉内球囊的具体位置。完成手术后行管道肝素化，进行肝素钠管路冲洗，以免发生导管受压、导管打结等不良情况；接着每隔5 h复查凝血功能，调整肝素剂量，使活化部分凝血活酶时间维持在60～80 s。

1.3 观察指标（1）疗效：治疗后心功能恢复正常值（或者提高＞2级），且相关临床症状体征（压榨性胸痛、出汗、恐惧感、濒死感等）消失，为显效；治疗后心功能提高1级，且相关临床症状体征有好转，为有效；治疗后相关临床症状体征无好转甚至加重，且心功能指标无改善，为无效；总有效率=显效率+有效率。（2）生命体征指标：心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SPO2）、SBP、舒张压（DBP）及左心室射血分数（LVEF）等相关指标，监测相关治疗前后生命体征的变化情况。（3）并发症：包括肺部感染、室性心动过速及急性肾衰竭等情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行处理，可信区间为数据的上下浮动5%。计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率90.00%，稍高于对照组的80.00%，但差异无统计学意义（2=1.961，P＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 两组治疗前后生命体征指标比较生命体征相关指标在治疗前差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组RR、HR、SPO2、DBP、SBP、LVEF均较治疗前改善，且观察组各项指标均优于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后生命体征指标比较

2.3 两组并发症情况 对照组出现肺部感染4例，室性心动过速5例，急性肾衰竭3例，并发症发生率为24.00%；观察组出现肺部感染2例，室性心动过速1例，急性肾衰竭1例，并发症发生率为8.00%；两组并发症发生率差异有统计学意义（2=4.762，P＜0.05）。

3 讨论

AMI合并心源性休克为一种严重疾病，病死率较高。尽快恢复心脏罪犯血管的血液供应，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的进一步扩大，对降低病死率和改善患者预后至关重要。PCI能使狭窄或者闭塞的冠脉快速开通，冠脉血流重新通畅，对心脏起到保护作用。虽然PCI加上规范的药物治疗可以改善已经形成的心脏功能的损害，但是AMI危重症患者的1年生存率仅在50%左右[3]。PCI介入治疗指南[4]指出，对AMI合并心源性休克患者须立即行PCI，对虽经积极药物治疗但血流动力学仍不稳定的患者使用IABP的推荐级别为IB。IABP作为一种左心室辅助循环措施，可以增加冠脉的灌注压，促进心肌血氧供的改善，同时也可增加对脑、肾的灌注，有利于危重及休克患者其他脏器功能的恢复。在PCI的同时行IABP治疗，能提高心输出量，减少肺水肿，增加冠脉血流和冠脉动脉侧支循环，降低心肌耗氧进而改善心肌的缺血症状[5]。虽然IABP改善血流动力学的效果被大多数医生认可，但目前相关循证医学证据尚不充分，相关指南也仍在争议中。在SHOCK-II研究中发现IABP组和非IABP组对于AMI合并心源性休克的患者血流动力学稳定方面差异无统计学意义[2]。但是试验中出现的问题值得考虑。第一，该试验研究患者病死率比较低，可能未发生严重心肌梗死并发症，选择的患者存在风险偏倚。第二，未记录血流动力学特征，不清楚心源性休克严重程度。第三，对照组有10%的患者应用了IABP，研究规定非IABP组紧急使用IABP的指征是出现严重的机械并发症。但研究过程中出现了严重休克的非IABP患者划分到了IABP组中，从而出现IABP组病死率明显上升。目前仍缺乏大规模的研究来证明其疗效，其机制需进一步的探索。本研究结果表明IABP联合PCI能够提高AMI合并心源性休克患者的救治成功率，有效增加心输出量，促进血流动力学的稳定，维持心肾等重要器官的灌注，改善患者相关临床症状，并有效减少肺部感染、室性心动过速及急性肾衰竭并发症发生率，是较为理想的治疗方法。