石决明散加减治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎疗效观察

马元松，张沧霞，杨来庆，王庆金，刘 文，罗广娥，刘 宽

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

白内障是当今主要致盲类眼病之一，白内障超声乳化术联合人工晶体植入术可有效改善白内障患者的视力，但术后可并发迟发性葡萄膜炎。该并发症预后与及时有效治疗与否关系密切，若未妥善治疗，常会对视力造成损害，严重者甚至会丧失视力，引起眼球萎缩。以往临床多采用抗炎、散瞳、糖皮质激素等西药治疗，尽管疗效确切，但长期使用激素治疗的毒副作用较大。中医认为肝脏积热、肝性失柔、火热上炎是白内障术后发生迟发性葡萄膜炎的关键病机，因此临床治疗应以清肝泻火、柔肝滋阴、凉血散瘀为治法，石决明散是中医眼科经典方剂，具有平肝潜阳、除热明目等功效[1]。为进一步分析中医药治疗白内障术后迟发性葡萄膜炎的作用，本研究观察了石决明散加减治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后迟发性葡萄膜炎的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合第9版《眼科学》[2]中白内障的诊断标准，术前视力光感至0.1不等，均接受白内障超声乳化摘除术+后房型人工晶体植入术治疗；②白内障手术过程顺利，无副损伤，术中未并发虹膜损伤、眼内出血等并发症，术后无后囊膜破裂等严重并发症发生，术后愈合良好，角膜无明显水肿、混浊，人工晶体位正，术后早期可见结膜轻度充血、角膜轻度水肿、内皮少量沉着物(KP)、前房少量渗出，瞳孔正常，虹膜未见粘连；③在术后早期炎症反应消退后14 d～4个月内再次发生急性葡萄膜炎反应，且经裂隙灯显微镜检查，眼底血管荧光造影、眼底照相、散瞳及三面镜检查等确诊；④临床表现为患眼充血、视力下降、角膜水肿、虹膜粘连、晶体表面纤维素性渗出物沉积等，伴有疼痛、流泪等症状；⑤中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中的肝脏积热型的诊断标准，症见目赤疼痛，羞明怕光，眼泪溢流难睁，或忽生翳膜，口干口苦，身热，舌红，苔薄黄，脉弦数；⑥年龄36～78岁；⑦均为单眼患病，晶体前膜形成程度分级Ⅱ～Ⅲ级。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍及机体慢性病者；②原有陈旧性葡萄膜炎者；③合并青光眼、黄斑病变、真菌感染性角膜溃疡等眼部疾病及眼外伤或其他眼科手术史者；④伴肿瘤、痴呆、精神疾病及意识障碍者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥未按本研究治疗方案执行者，中途退出治疗者，资料不全者。

1.3一般资料 本研究按照上述标准入选2019年5月—2020年4月在河北省沧州中西医结合医院治疗的126例(126眼)白内障术后迟发性葡萄膜炎患者，按随机平行法分为2组：观察组63例(63眼)，其中男33例，女30例；年龄36～75(58.4±2.8)岁；术后发病时间(1.61±0.52)个月(14 d～4个月)；白内障发病类型：先天性白内障7例，老年性白内障49例，并发性白内障8例。对照组63例(63眼)，其中男32例，女31例；年龄38～78(60.1±3.0)岁；术后发病时间(1.35±0.43)个月(17 d～4个月)；白内障发病类型：先天性白内障11例，老年性白内障40例，并发性白内障13例。2组患者年龄、性别等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究纳入的病例均签署知情同意书，且经院内伦理委员会批准。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 ①抗炎治疗：0.1%普拉洛芬滴眼液(山东海山药业有限公司，国药准字H20093827，5 mL/支)，1～2滴/次，4次/d。②短效扩瞳治疗：0.5%复方托吡卡胺滴眼液(长春迪瑞制药有限公司，国药准字H20103127，规格：5 mL/支)，先滴眼1次，间隔3～5 min后再滴眼1次，1滴/次，共滴眼2次。③激素治疗：地塞米松15 mg+0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，1次/d；用药3～5 d后改为口服泼尼松30 mg，清晨空腹状态下口服，并视患者病情变化逐渐减量；同时给予1%妥布霉素地塞米松滴眼液(S.A. Alcon Couvreur N.V.进口批号：H20150119，规格：5 mL/支)滴眼，1～2滴/次，每间隔4～6 h滴眼1次。连续治疗14 d。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上予以石决明散加减治疗。方药组成：车前子、柴胡各15 g，石决明、决明子、青葙子、栀子各12 g，当归、黄芩、生地黄、菊花、大黄、赤芍各10 g，甘草8 g。随证加减：热象偏重者加生石膏20 g，重用大黄加10 g；口干目赤盛者加牡丹皮、玄参各10 g；渗水混浊或前房渗出物较多者加法半夏、石菖蒲、车前子各15 g；湿邪重者去生地黄，加厚朴、法半夏各10 g。加清水1 000 mL，武火煮沸，文火煎至300 mL，1剂/d，分早晚温服，连续治疗14 d。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 根据《实用中医眼科学》[4]和《葡萄膜炎诊治概要》[5]中相关标准拟定疗效评价标准。治愈：治疗后的视力≥1.0，视物较清楚，畏光流泪等自觉症状消失，睫状充血消退，角膜后KP呈阴性，人工晶体表面无膜形成，前房无游走细胞，房水清亮、角膜透明；显效：治疗后视力增高4行以上，无眼部刺激症状，睫状无充血或轻微充血，角膜后KP(+)，前膜占瞳孔区1/4，前房内有少量游走细胞，裂隙灯下不连续战队，前房纤维素性渗出已大部分被吸收；有效：患者主诉仍有轻度疼痛，伴有畏光流泪，角膜内皮褶皱，角膜后KP(+～)，前膜占瞳孔区1/2，前房有少量纤维素性渗出；无效：自觉症状未见好转，裂隙灯下的KP、前房混浊及纤维素性渗出无改变，治疗前后视力、炎症、晶体前膜分级无明显改变，甚至病情加重。总有效率=(治愈+显效+有效)眼数/总患眼数×100%。

1.5.2最佳矫正视力(BCVA) 采用标准对数视力表检测，比较2组治疗前后BCVA≥0.5恢复率。

1.5.3复发情况 随访6个月，比较2组葡萄膜炎复发情况。复发评定标准：患者术后随访期间再次出现视力急剧下降，伴有眼红、畏光、流泪、疼痛等症状，且经眼科专科检查明确诊断。

1.6统计学方法 将本研究观测的各数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析，组间计数资料比较采用2检验，2组视力分布差异比较采用Mann-WhitneyU检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗14 d后，观察组总有效率(96.83%)明显高于对照组(80.95%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组迟发性葡萄膜炎患者治疗14 d后临床疗效比较 眼(%)

2.22组视力比较 治疗前2组患者BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组BCVA均不同程度恢复，且观察组的BCVA≥0.5恢复率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组迟发性葡萄膜炎患者治疗前后BCVA比较 眼(%)

2.32组药物不良反应发生情况比较 观察组药物不良反应发生率(7.94%)明显低于对照组(26.98%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.42组复发情况比较 随访6个月，观察组复发2眼(3.28%)，对照组复发14眼(27.45%)，2组复发率比较差异有统计学意义(2=9.176，P<0.05)。

表3 2组迟发性葡萄膜炎患者药物不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

白内障指晶状体蛋白的结构发生退行性改变，引起晶状体混浊，继而影响患眼视力，严重者可导致失明。目前白内障超声乳化术联合人工晶体植入术是治疗白内障首选复明方式，且随着白内障手术技术的不断成熟，其并发症也逐渐减少，但迟发性葡萄膜炎仍有发生。据相关流行病学调查显示，该并发症发生率可达0.65%～7.50%，白内障术后2～8周为高发时期，若未及时积极治疗，可直接影响患者视力[6-7]。

白内障术后并发迟发性葡萄膜炎的因素较为复杂，但其发病机制主要为免疫复合物介导的免疫变态反应[8]。产生这种免疫变态反应主要是由于白内障手术创伤会破坏血液-房水屏障，致使术后眼内残留少量晶状体皮质缓慢释放到房水中，引起眼内血管组织发生应激反应，致使毛细血管扩张、通透性增高[9-10]；此外，释放到房水中的晶状体皮质与人工晶体发生异物反应，形成可溶性抗原，再与进入眼内的抗体结合，形成可溶性抗原-抗体复合物。当这种复合物达到一定水平后会影响机体正常免疫功能，并激活凝血系统，使纤维蛋白原降解成不溶性纤维蛋白，加之血液-房水屏障遭到破坏，导致白内障术后发生前房纤维素样渗出，晶状体出现膜状物渗出。在特定的眼局部和全身条件下，可出现角膜后KP、房水混浊、前房纤维蛋白渗出等迟发性葡萄膜炎症状[11-12]。

临床针对白内障术后迟发性葡萄膜炎多采用非甾体类抗炎药、散瞳剂、糖皮质激素治疗，以改善毛细血管通透性，抑制炎症细胞浸润、纤维细胞增生。一般情况下及时用药后炎症多可被控制或消除，但该症易再次复发，尤其在药物减量或撤药过程中易使病情反复。尽管该并发症对糖皮质激素治疗敏感，且疗效肯定，但长期使用激素治疗易出现激素依赖性，使病情反复发作，或因皮质类固醇不良反应，出现激素性眼部并发症，增加葡萄膜炎治疗难度，尤其对使用激素有相对禁忌证的患者，其治疗则更为棘手[13-14]。

中医认为白内障术后并发迟发性葡萄膜炎可归属“瞳神紧小”“ 瞳神干缺”等范畴。因白内障手术属于一种创伤，会损伤眼部脉络，使风热外邪乘虚而入，手术还会损伤黄仁、瞳神等组织，耗损眼部气血，使局部气机不畅，造成目络气血瘀滞，另外肝经风热上扰或肝经虚火上炎，熏灼黑睛黄仁，神水变混，瞳神失养，引起瞳神紧小，严重者甚至可引起瞳神干缺不圆[15-16]。由此可见，该症病机为外有风热之邪，内有外伤引动肝热，内外相互作用下使肝经积热，目络血虚血瘀，针对此病机本研究以清肝泻火、柔肝滋阴、凉血散瘀为治疗原则。

本研究采用石决明散加减辅助治疗，该方剂中的石决明、决明子、菊花、青葙子能平肝敛肝、滋阴清热，以清泻肝火、除热明目，祛肝肺风热；黄芩、栀子、车前子能清肝明目、清热利水，以泻肝经虚火；柴胡、生地黄能凉血散瘀，疏肝柔肝，以柔肝滋阴；当归、赤芍可清热凉血，养血活血；大黄能泻热毒，破积滞，行瘀血，调血脉，且可引火下行；甘草可调和诸药。全方配伍共奏清泻肝经积热、凉血散瘀退赤之功，以疏肝柔肝、清肝明目、祛邪外出。现代药理研究证实，石决明、决明子等清泻肝火之药具有清热、镇静、抗感染等作用，利于减轻炎症反应，有利于白内障术后恢复[17]；黄芩、栀子等清热利水之药具有抗炎、抗过敏、抗氧化等作用，可加快房水循环，利于房水及纤维渗出物吸收[18]；生地、甘草可调节内分泌及免疫功能紊乱，并具有抗炎和抗变态反应作用[19]；当归、赤芍、大黄可降低眼部毛细血管通透性，减轻血液-房水屏障障碍，且可改善视网膜微循环，加快视力恢复[20]。

BCVA是临床用于评估视功能损害的金标准，白内障术后迟发性葡萄膜炎可直接损害视力，经BCVA对预测视力恢复情况有重要价值[21]。本研究结果显示，观察组总有效率、BCVA≥0.5恢复率均高于对照组，且其药物不良反应发生率、病情复发率均低于对照组。提示相较于单纯西药治疗，联合石决明散加减治疗能进一步提高治疗效果，有助于恢复视力，且可减少药物不良反应，降低病情复发率。

综上所述，对白内障术后并发迟发性葡萄膜炎加用石决明散加减治疗疗效更为确切，对促进视力恢复有重要价值，且对减轻药物毒副反应、预防病情复发有积极作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。