淋巴细胞与溶栓后出血转化及溶栓治疗预后的相关性

周超凡，葛婉倩，魏礼敏，周成业

温州医科大学附属第一医院 康复医学科，浙江 温州 325015

静脉溶栓治疗被认为是可应用于急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）事件的有效疗法之一[1]。然而，该疗法在应用重组人组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）溶解脑血管栓塞时，伴随着出血风险的增加，影响了溶栓治疗的有效性及安全性。出血转化是溶栓最常见的并发症之一，研究表明其发生率在溶栓后2周内占87%[2]。目前已有多项研究表明，许多血液指标与出血转化和AIS的预后相关[3-4]。MAESTRINI等[5]在相关研究中表明，高中性粒细胞计数与不良预后有显著的相关性，且高中性粒/淋巴细胞比值对于溶栓后出血转化有很好的预测作用。因此本研究主要探讨淋巴细胞对脑卒中溶栓后出血转化及预后的影响，以期为卒中后溶栓患者的治疗发展提供新的预测思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月温州医科大学附属第一医院发病时间窗在4.5 h以内并溶栓的AIS患者。纳入标准：①均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》静脉溶栓标准；②有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；③症状出现小于4.5 h；④年龄≥18岁；⑤家属或患者签署知情同意书。排除标准：①入院时有急性感染的证据或入院后24 h内有发生任何感染；②C-反应蛋白＞20 mg/L；③肺部感染、尿路感染及其他罕见感染；④确诊为慢性传染病；⑤自身存在活动性恶性肿瘤、慢性炎症性疾病、自身免疫性疾病等或者正在服用免疫抑制药物等；⑥rt-PA给药后的血管内治疗或颈动脉内膜切除术；⑦除外溶栓治疗的禁忌证，如患者存在颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤或近期有颅内或椎管内手术或目前正在使用凝血酶抑制剂等。

1.2 方法 所有患者采用rt-PA进行治疗，其使用剂量为0.9 mg/kg，最大使用剂量为90 mg。总剂量的10%静脉注射给药，其余剂量在60 min内输注完毕。收集符合纳入指标的患者各项基线资料，如年龄、性别、高血压、糖尿病、心房颤动（atrial fibrillation,AF）、吸烟、卒中后抗凝、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分、溶栓前收缩压、溶栓前舒张压、卒中分型和一些静脉血指标，包括溶栓前的白细胞计数、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。NIHSS和改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）的评分由专业且对于分组不知情的神经内科医师完成。出血转化的评定标准为入院时头颅CT未见出血征象，溶栓后2周内复查头颅CT可见高密度影的出血表现。因此，在本研究的病例分组中，根据头颅CT是否存在高密度影的出血影像，将入组病例分为出血转化组和非出血转化组。跟踪随访所有符合条件的入组患者，在3个月及12个月对患者的随访结果进行mRS量表评估，评分大于2分的归为预后不佳组，反之则为预后良好组。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0进行分析。正态分布数据以表示，2组间比较采用t检验；非正态分布以[M（P25，P75）]表示，2组间比较采用秩和检验。计数资料以例和率表示，2组间比较采用χ2检验。出血转化和预后的危险因素采用多元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线特征 根据纳入标准共招募457例AIS患者。其中28例失访，105例符合排除标准，最终纳入324例患者，不同出血性转化发展患者的基线特征见表1。

表1 不同出血性转化发展患者的基线特征

2.2 淋巴细胞与3个月预后的关系 3个月的预后分析中，预后良好组和预后不佳组间，年龄、高血压、糖尿病、AF、NIHSS评分、淋巴细胞差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。Logistic回归分析结果显示高NIHSS评分和糖尿病（P＜0.05）是3个月预后的危险因素，而高淋巴细胞计数是3个月预后的保护因素（P＜0.05），见表3。

表2 3个月时不同预后患者基线特征

表3 3个月预后危险因素的多元Logistic回归分析

2.3 淋巴细胞与12 个月预后的关系 12 个月时预后良好组和预后不佳组间，年龄、高血压、糖尿病、AF、淋巴细胞和NIHSS差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。多元Logistic回归分析显示高龄、高NIHSS评分和糖尿病（P＜0.05）是12个月预后的危险因素，而高淋巴细胞计数（P＜0.05）是其保护因素，见表5。

表4 12个月时不同预后患者基线特征

表5 12个月预后危险因素的多元Logistic回归分析

3 讨论

目前的多项研究表明，静脉溶栓对改善时间窗内AIS的神经功能障碍和预后具有明确的作用[6]。然而，考虑到随之而来的出血转化风险及其可能造成的不良预后，一些符合条件的患者可能会拒绝溶栓治疗。因此，其相关危险因素的研究对减少甚至规避可能发生的出血事件具有重要意义。

本研究表明，淋巴细胞与出血转化事件无相关性。但是在预后方面，本研究对入组患者进行了3个月和12个月的分期随访研究，发现淋巴细胞对不同时期的预后都存在显著相关。在3个月的预后研究中，除高淋巴细胞是其保护因素外，高的NIHSS评分和糖尿病是其危险因素。对于12个月后的预后研究，淋巴细胞、NIHSS评分、糖尿病、年龄也是其相关因素。

缺血性脑卒中不仅是一种血管性疾病，同时卒中事件所引起的一系列炎症连锁反应被认为参与了缺血事件的演变过程，促进了AIS的病理改变，加剧了临床不良预后[7-8]。AIS患者的炎症反应与不良预后之间存在一系列复杂的因果关系，AIS可能不再只局限于一种血管疾病，还是一种免疫介导的神经炎症和神经发生疾病，例如白细胞积聚[9]、神经胶质细胞激活[10]和C反应蛋白升高[11]。由于AIS发生后血脑屏障（blood brain barrier,BBB）通透性增加，免疫细胞释放入血并渗入脑实质，机体启动与卒中相关的急性应激反应，并引起淋巴细胞减少等一系列连锁细胞反应，淋巴细胞的减少侧面反映出卒中相关性的免疫抑制[12]。根据免疫反应途径的不同，可分为先天免疫系统和适应性免疫系统。先天免疫反应主要涉及巨噬细胞和中性粒细胞，而适应性免疫反应由淋巴细胞调节，包括T细胞和B细胞。其中，辅助性T（Th）细胞是T细胞的主要亚型，可分为Th1和Th2细胞。AIS发病后，Th1细胞主要发挥促炎反应并分泌促炎细胞因子，如干扰素g和肿瘤坏死因子b。Th2细胞产生抗炎细胞因子，如白细胞介素（interleukin,IL）-4、IL-5、IL-10、IL-13，可抑制炎症反应[13]。目前的研究表明，Th1细胞是促炎细胞，Th2细胞是抗炎细胞。在缺乏Th1细胞的动物实验组中，梗死面积和神经元死亡显著减少，表明Th1反应具有神经损伤作用[14]。Th2缺陷的动物实验组可能导致更大的梗死灶，推测Th2反应可能具有神经保护作用[15]。有研究表明，由于肾上腺系统的激活，皮质醇增多症分泌和释放的儿茶酚胺也可能导致淋巴细胞进一步凋亡。因此，AIS患者在某个时段可能会出现淋巴细胞减少等免疫抑制现象[16]。在本研究中，淋巴细胞计数与3个月的短期预后和12个月的长期预后确实存在相关性。

目前研究已证实脑卒中后炎症反应在AIS病理学中起重要作用，但淋巴细胞活化对缺血性脑卒中预后的影响仍存在争议。根据一些动物实验，淋巴细胞对AIS患者的脑组织具有有害作用，相比之下，在模拟AIS事件模型的相关研究中，观察到调节性T淋巴细胞的保护作用[17]。本研究表明，较低的淋巴细胞计数与AIS患者rt-PA静脉溶栓后较差的功能结果相关。因此，参考淋巴细胞T亚型和B亚型的细胞因子分泌机制，推测在短期预后中，淋巴细胞耗竭可能与炎症反应有关，在此期间T亚型细胞占优势。预后趋势主要取决于Th1和Th2之间的平衡。AIS发生后，机体立即产生急性应激和炎症反应，使炎症相关的淋巴细胞凋亡增加。因此，大量的淋巴细胞消耗也在一定程度上反映了预后不良的趋势。在远期预后中，淋巴细胞凋亡或耗竭的机制尚不清楚，不排除除炎症反应外还有其他机制影响淋巴细胞计数，如Th1和Th2细胞的动态消涨，调节性T细胞的后期博弈等。

本研究仍存在以下局限性。首先，淋巴细胞计数是整个AIS事件中的一个动态变量，本研究仅在入院时首次记录基线淋巴细胞计数，并没有监测计数的进一步变化。其次，一些混杂因素可能会影响淋巴细胞计数。第三，本研究为单中心研究。但是作为一种容易获得且价格低廉的生物标志物，淋巴细胞计数仍有望成为一种可靠且方便的手段，以协助评估AIS患者静脉溶栓的预后。