积极情绪动作观察疗法对脑卒中伴上肢功能障碍患者的效果观察

陈 健，佘亦文，刘晓妹，朱超然，张昌蔚，武俊青

（1 上海市徐汇区大华医院康复医学科 上海 200237）

（2 复旦大学生殖与发育研究院上海市计划生育科学研究所 上海 200237）

脑卒中是由于人脑局部血液循环障碍所导致的神经功能部分或全部缺失的一类综合征[1]，是我国导致成年人致残的主要疾病之一。脑卒中患者通常会遗留持续性的运动和（或）感觉功能障碍，55%～57%卒中患者存有上肢运动功能障碍[2]。近年来，基于镜像神经元系统理论的康复治疗新技术在脑卒中患者康复方面的应用得到快速发展，其中动作观察疗法（action observation therapy）成为康复治疗的重要方法之一。动作观察疗法要求患者聚焦观察动作过程，同时尽量模仿观察到的动作，从而激活大脑中的镜像神经元系统，促进患者运动功能的恢复。研究显示，应用动作观察疗法治疗脑卒中上肢运动功能障碍患者有显著疗效，但不同情绪的动作对脑卒中上肢功能患者的改善是否有差异目前尚不清楚。本研究旨在比较积极情绪动作观察疗法和中性情绪动作观察疗法对脑卒中上肢运动功能患者的改善情况，探索临床上更有效的治疗脑卒中上肢功能障碍患者的康复训练方案。

1.资料与方法

1.1 研究对象和分组

纳入标准：①按照1995 年全国第四届脑血管病学术会议答成的脑卒中诊断共识[3]，并经脑MRI 或CT 证实符合脑血卒中患者标准；②明确首次发病、病程在6 个月内病情稳定；③配合治疗、意识清楚，没有严重的言语和认知障得，简易精神状态量表（mini-mental state examination MMSE）评分≥24 分；④年龄18 ～80 岁；⑤右利手；⑥存在上肢肢体偏瘫，Brunnstrom 上肢分期≤Ⅳ级；⑦能维持独立坐位；⑧排除脏器疾病史、脑部肿瘤或其他颅脑疾病，排除精神病史；⑨患者签署知情同意书。排除标准：①存在严重的骨关节或神经系统疾病、恶性肿瘤和重要脏器疾病等；②关节疼痛影响运动者；③视力、听力、失语及认知严重障碍者；④有精神障碍；⑤癫痫者。剔除标准：因各种原因无法全程参加评估与治疗的患者。

选取2019 年5 月—2020 年5 月在我院康复医学科门诊治疗和住院治疗的脑卒中伴有上肢功能障碍患者40 例。均符合本纳入标准和排除标准。按照随机数字表法分为积极情绪动作观察组和中性情绪动作观察组，每组20 例均符合诊断标准。

1.2 治疗方法

40 例患者都进行脑卒中患者常规药物干预和康复训练（每次30 min、每周5 次、共治疗4 周），在此基础上，两组分别给予积极情绪动作观察治疗和中性情绪动作视频观察治疗，每次治疗时间30 min，每周5次，共治疗4周。每次均在安静的固定房间内进行，由康复治疗师进行指导实施，具体治疗方法如下。

积极情绪组：采用积极情绪动作观察疗法。即：患者端坐在电脑屏幕前，患者在治疗师的指导下，注视观察并理解屏幕中呈现的日常生活中常见的面部表情和手势动作（如“微笑”“剪刀手”“翘拇指”等），同时听到相关的激励性语言（如“高兴”“你真棒”等）。然后，要求患者对看到的面部表情动作进行模仿，对听到的激励性语言（如“高兴”“你真棒”等语言）进行复述，同时让患者用偏瘫侧上肢或双上肢协作尽最大努力进行动作模仿。

中性情绪组：采用中性情绪动作观察疗法。即：患者端坐在电脑屏幕前，患者在治疗师的指导下，注视观察并理解屏幕中呈现的日常生活中常见的中性表情和中性肢体动作（如无表情面孔、摸头发、抓取水杯、擦桌子等），然后，要求患者对看到的动作进行模仿，对听到的语言（如“摸头发”“擦桌子”等语言）进行复述，同时让患者用偏瘫侧上肢或双上肢协作尽最大努力进行动作模仿。

1.3 评定方法及观察指标

1.3.1 采用Fugl-Meyer 上肢功能评估量表（Fugl-Meyer assessment of upper extremity, FMA-UE）评分，共33 项，总分66 分，包括对患者的协同运动、分离运动、反射活动、腕关节功能、手功能的协调能力和活动能力进行评价，得分越高表明脑卒中患者上肢运动功能恢复得越理想。

1.3.2 采用改良Barthel 指数评分量表（modified Barthel indexMBI）对患者的日常生活能力进行评估。该量表包括10 项日常活动基本动作，是评估患者独立生活活动能力的常用量表，其中八项为自我照护活动（包括修饰、进食、穿脱衣、洗澡、转移、如厕、大小便控制），两项为行动能力相关活动以轮椅行进或在平地行走50 m、上下楼梯，根据患者需帮助程度分为5 个等级，满分100 分，得分越高则表示功能障碍越轻，患者生活自理能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。经过正态检验和方差齐性检验后，对数据进行比较。计量资料以（± s）表示，行t检验，当P＜0.05 时表明差异具有统计学意义。

2.结果

治疗前两组患者FMA-UE 评分、MBI 评分比较均无显著差异（P＞0.05）。进行治疗后，两组间FMA-UE 得分差异显著（P＜0.05）；两组MBI 得分无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者上肢运动功能和生活能力评分比较（± s，分）

表1 两组患者上肢运动功能和生活能力评分比较（± s，分）

注：*表示与治疗前相比，P ＜0.05。

MBI 评分治疗前治疗后治疗前治疗后积极情绪组20 20.25±7.63 45.27±7.85* 34.46±8.29 51.68±8.51*组别 例数FMA-UE 评分中性情绪组20 18.79±8.27 33.74±6.92* 36.25±9.84 47.28±9.25 0.5804.9270.62221.5655 P＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05 t

3.讨论

目前，临床中脑卒中患者常见的上肢运动功能障碍康复训练的主要方法有：本体感觉神经肌肉促进疗（proprioceptive neuro-muscular facilitation, PNF）、强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy,CIMT）、运动想象治疗技术（motor imagery therapy,MIT）、优化运动技巧训练等康复治疗技术。

近几年，随着镜像神经元理论的不断发展，越来越多的康复医务工作者在临床实践中加以总结应用。20 世纪90 年代初，以贾科莫• 里佐拉蒂（Giacomo Rizzolatti）为首的神经科学家团队，在研究中发现，当猴子在观察其他猴子执行动作（“抓香蕉”）时，会激活大脑中负责运动控制与计划的腹侧前运动皮质区（F5区）神经元活化，这种活化和它执行该动作或类似动作（“抓香蕉”）的活化相似。由于该类神经元将观测到的动作行为“映射”至执行该动作行为的对应脑区，相关脑区能像镜子一样“映射”他人的脑活动，因此被称为大脑镜像神经元[4]。随研究的进一步深入，科学家又在大脑中顶下小叶（7b 区、PF 区、PFG 区）发现了类似功能的神经元，他们在猴子观察和执行类似或相同动作行为时都会产生放电活化。由此，科学家认为F5 和7b 两个脑区属于猴类镜像神经元系统（mirror neuron system, MNS）[5]。随后的研究表明，人类大脑中也存在类似的镜像神经元系统，但其分布比猴子的更为广泛，包括双侧额叶下回（inferior frontal gyrus, IFG）后部、前运动皮质腹侧（ventral premotor cortex, PMV）、顶下小叶（inferior parietal lobe, IPL）喙部、颞上沟皮质[6-7]。除颞上沟皮质外，这些脑区均是运动计划、运动执行和控制的关键脑区。镜像神经元系统在观察和执行动作时同样激活，因此也被称为观察—执行匹配系统[8]。Pineda 等[9]在深入研究人类大脑中镜像神经元系统时，进一步发现镜像神经元系统与大脑中其他结构存在位置与功能上的相关性，由此，Pineda 等提出了“扩展镜像神经元系统”的新理论。扩展镜像神经元系统主要负责镜像神经元系统之间的信息传递，其本身并不具备镜像神经元功能，可能参与人类情感加工和认知过程。相关的大脑皮层包括背侧前运动皮质（dorsal premotor cortices）属于布洛卡区，涉及语言功能；颞中回（middle temporal gyrus），涉及记忆、推理、语义加工及等相关功能；前部脑岛（anterior sula），负责情绪识别、自我觉察[10]。科学研究显示人类脑岛（sula）是扩展镜像神经元系统核心组成部分之一。同时，在人类情绪加工过程中脑岛扮演着重要角色，从而可以推论，扩展镜像神经元系统应该与人类共情能力、情绪表达存在一定的关联性。

动作观察疗法是一种以镜像神经元系统理论为基础的康复治疗技术，国内外临床康复研究证实动作观察疗法具有操作简便、效果良好、患者依从性高等显著优点，得到临床康复的普遍欢迎。但是，动作观察技术目前在国内外尚无大样本多中心研究，仅有小样本量研究。2007 年Erlt 等[11]将因大脑中动脉堵塞导致脑梗死的患者（病程大于6 个月）随机分为两组，第一次实施动作观察疗法对脑卒中恢复期患者上肢运动功能障碍康复的临床研究。该研究将患者随机分为实验组和对照组，实验组患者观察视频中上肢进行日常生活行为动作视频，对照组观察不包含任何动作的没有意义的数字和图形，其他常规康复训练两组患者完全一致，持续治疗4 周。研究人员分别于实验前和实验后评估患者的上肢运动功能并进行大脑功能磁共振成像检，结果显示，经4 周治疗后，实验组患者上肢功能评分较对照组有显著提高，而且治疗效果能够持续超过8 周以上。Buccino 等[12]进行了多中心随机对照研究，对103 例首次发病一个月左右的脑卒中患者，进行动作观察疗法对于稳定期脑卒中患者上肢运动功能的疗效进行了研究，结果显示，治疗组患者的上肢运动功能有显著的提高，并且治疗效果可以持续到实验结束后3 ～4 个月，这也再次证明动作观察疗法有利于改善稳定期脑卒中患者的上肢运动功能，且该项研究获得了脑功能磁共振成像等影像学检查的证据支持。

本文结果显示，积极情绪组和中性情绪组在治疗4 周后患者的FMA-UE、MBI 评分均较治疗前有显著提高（P＜0.05），这与其他研究者的研究结论一致。本文对积极情绪组和中性情绪组两种方法治疗后进行比较，结果显示，积极情绪组的FMA-UE 评分高于中性情绪组，且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示，不同情绪动作观察对脑卒中患者上肢运动功能康复的临床效果不尽相同，在临床工作中应该根据不同患者的实际情况选择相应的治疗方法，以期取得最佳疗效。

通过诱发积极情绪激活患者“情绪-运动脑环路”，从而促进脑卒中患者上肢及手功能恢复是可能存在的脑机制，需要我们进一步深入研究。本研究的所存在的主要不足，是没有进行多中心研究横向比较，此次研究采用的方法相对单一，评价指标为主观性较强的半定量性质评价指标，选择的样本量较小，干预的时间较短。在今后的临床研究中，将应用更加客观的脑功能检测评价方法和多中心的对照研究，以探讨动作观察疗法的最佳实践。