腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效分析

王 鑫，许其威，董晓勇，兰军良，陶国清，张 璞

（临汾市人民医院肝胆胰外科 山西 临汾 041000）

胆囊结石是临床上常见的一种消化系统疾病，是指胆囊系统内发生结石的疾病，该病多由于结石长期刺激胆囊黏膜所致[1]。常发于成年女性，具有较高的发病率，且发病率随年龄增长而升高，其病因复杂，常见病因有年龄、遗传、饮食习惯、肥胖、胆道感染、胆汁淤积等，极易合并胆总管结石，据数据统计，约10%～20%的胆囊结石患者可合并胆总管结石，2 种疾病合并时，可进一步增加患者痛苦，甚至可增加患者的病死风险，因此，对其采取早期积极的治疗尤为重要，早期治疗可有效改善预后，延缓疾病进展[2]。手术是目前临床上治疗该类患者的常用手段，常见手术有开腹手术、小切口手术和腹腔镜手术等，临床疗效和优势各不相同，以往在该病的治疗中多采用开腹手术，开腹手术虽具有一定效果，但该手术对患者创伤较大、术后恢复较为缓慢，且并发症发生率较高，安全性较低，需选择一种更为安全的治疗方式[3]。近年来，随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术和胆道镜手术在该病的治疗中得到了广泛应用，该手术不仅疗效显著，同时具有对患者创伤小、手术切口小、出血少、术后恢复快等优点[4]。本研究即分析探讨了胆囊结石并胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗的临床疗效，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择临汾市人民医院肝胆胰外科2019 年8 月—2021 年8 月收治的45 例胆囊结石合并胆总管结石患者，根据治疗方法的不同分为对照组（n= 23）和研究组（n= 22）。对照组男性10 例，女性13 例，年龄32 ～68 岁，平均年龄（50.46±6.28）岁。研究组男性9 例，女性13 例，年龄34 ～68 岁，平均年龄（51.74±6.19）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，研究符合《赫尔辛基宣言》要求。纳入标准[5]：①所有患者均经临床确诊；②无其他严重脏器疾病；③临床资料完整；④无急性胆道感染者；⑤无胆源性胰腺炎者；⑥对本次研究知情并同意参与并签署知情同意书。排除标准：①无症状者；②哺乳期或妊娠期女性；③胆道系统急性重症炎症，生命体征不平稳者；④合并急性胰腺炎及恶性肿瘤；⑤合并恶性肿瘤者；⑥凝血功能异常者；⑦合并严重心脑血管疾病者。

1.2 方法

两组患者均于手术前行腹部核磁及磁共振胰胆管造影（MRCP），以明确胆囊结石大小、胆囊壁厚度、胆总管结石位置、数目、大小以及是否存在迷走胆管及副肝管，对照组行开腹手术治疗，患者取仰卧位，麻醉满意后，常规消毒铺单，取患者右上腹经腹直肌切口做一长约7 ～10 cm 手术切口，逐层对组织进行分离，寻找胆囊，显露胆囊三角，解剖并结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，随后于十二指肠上方切开胆总管，应用胆道镜探查并取出结石，常规留置T 管，确认无活动性出血及胆瘘后对切口进行缝合；研究组行腹腔镜联合胆道镜治疗，患者取仰卧头高足低位，麻醉满意后，常规消毒铺单，建立气腹，于脐下穿刺置入戳卡作为观察孔，明确腹腔情况，根据胆囊及肝左叶的位置调整其余戳卡位置，使用四孔法实施手术，同时腹腔镜下游离并解剖胆囊动脉和胆囊管，结扎离断胆囊动脉，结扎胆囊管暂不离断作为牵引，游离胆囊底部，充分显露胆总管，电钩切开胆管，置入胆道镜详细观察胆管内结石位置，0.9%氯化钠溶液冲洗胆道或通过取石网篮取出结石，胆道镜确认胆管内无结石残留后留置T 管，最后离断胆囊管切除胆囊。术后60 d，两组均给予T 管造影，确认有无结石残留以及胆总管是否通畅，若无异常则拔除T 管。两组术后均行补液、镇痛、抗感染等治疗。

1.3 观察指标

观察对比两组结石清除率、手术情况、术后恢复情况和并发症发生率，并对数据作以分析。手术情况主要观察手术切口、术中出血量，术后恢复情况主要观察首次下床活动时间、排气时间和住院时间。常见并发症有切口感染、胆道感染、胆瘘和诱发急性胰腺炎，统计并发症发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 版本统计分析软件，计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组胆囊结石合并胆总管结石患者手术情况对比

研究组手术切口短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），研究组结石清除率为95.45%，对照组为91.30%，两组治疗结石清除率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组胆囊结石合并胆总管结石患者手术情况对比

2.2 两组胆囊结石合并胆总管结石患者术后恢复情况对比

研究组首次下床活动时间、排气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组胆囊结石合并胆总管结石患者术后恢复情况对比（± s,d）

表2 两组胆囊结石合并胆总管结石患者术后恢复情况对比（± s,d）

组别例数术后首次下床活动时间排气时间住院时间研究组221.87±0.881.07±0.396.67±1.68对照组232.62±1.231.87±0.47 10.23±2.16 t 2.3586.1996.152 P 0.0240.0010.001

2.3 两组患者并发症发生率对比

研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

3.讨论

胆囊结石是临床上常见的一种疾病，发病率较高，该病的发生一般与不良的生活习惯、饮食习惯等相关，常见发病人群有肥胖、高脂肪饮食、糖尿病、胃切除术后、肝硬化者等[6]。近年来，随着我国人民整体生活水平的提高和饮食结构的改变，导致该病发生率呈逐年增长趋势，多数患者临床症状无特异性表现，部分患者以右上腹隐痛、胆绞痛、胆囊积液等为主要症状，症状可反复发作，病情较为严重者若治疗不及时，持续进展可出现黄疸、胆道感染和胰腺炎等并发症，甚至可诱发癌变，对患者生命安全造成了严重威胁，因此，对其采取及时早期的治疗十分重要[7]。调查发现，胆囊结石患者极易合并胆总管结石，且合并胆总管结石的比例较高，二者合并时可加重患者原有病情，增加治疗难度，甚至可进一步增加患者病死风险，需对其采取及时早期的治疗，早期治疗可有效改善预后[8]。

目前临床上治疗该病的常用方法有保守治疗、手术治疗等，保守治疗主要包括胃肠减压、解痉止痛、抗感染、排石、保肝、纠正水电酸碱代谢紊乱治疗等，但总体效果欠佳，且药物不良反应较大，安全性较低[9]。常用手术方式较多，以往采用传统开腹手术治疗，该手术具有腹腔脏器暴露清楚广泛、视野清晰、便于操作等优点，可对患者胆囊及其周围组织进行详细观察，于直视下行胆囊切除和取石术，腹部视野清晰直观，虽具有一定效果，但该手术需开腹操作，对患者创伤较大，手术切口长，术中出血多，导致患者术后恢复较为缓慢，且术中腹腔暴露范围广泛，易诱发腹腔感染，导致术后并发症发生风险较高，安全性较低，需选择一种更为安全有效的治疗方式[10]。

近年来，随着微创技术的迅速发展，腹腔镜手术在该病的治疗中比例越来越大，该手术无需开腹，对患者腹壁组织损伤小，创伤小，仅需3 ～4 个直径1 cm 左右的戳卡孔道即可完成手术，于腹壁操作孔行手术操作，可有效减少由腹壁切口创伤诱发的神经或血管损伤，腹腔镜下可清晰显示患者胆囊和周围结构，便于胆囊的观察和切除，同时胆管手术本身属于清洁-污染手术，传统开腹手术术后切口感染的发生率较高[11]。由于具有手术切口小、术中脏器不暴露、对腹腔组织牵拉小等优点，故术后恢复较快，术后并发症发生率低，术中电凝止血，可有效减少术中出血量，并可有效避免开腹手术对患者腹腔造成的污染，降低腹腔感染发生率，同时可利用胆道镜反复进行检查并取出胆管内残留结石，结石清除率高[12]。腹腔镜手术虽然没有开腹手术的触感，但是依据其手术视野的放大优势及灵活的镜头角度，可更清楚地辨别胆管、血管及淋巴结的位置关系，有效减少对患者的损伤，减少术中出血量[13]。而且避免开腹术中对胃、十二指肠、结肠等的暴露、翻动，以及传统取石器械对胆管下段和胰腺的刺激，降低胆道感染、胆道损伤、胆瘘及胰腺炎的发生率，具备更高的安全性[3]。腹腔镜联合胆道镜可一次性完成胆囊切除，胆管探查，同时保留胆总管的完整性，保护Oddi 括约肌，对患者的损伤更小，术后患者疼痛程度较轻，可早期下床活动，利于病情早期康复，在该类患者的治疗中具有重要意义[6]。与开腹手术对比，该手术更为精细，对患者的损伤更小，术后并发症发生率更低，恢复更快。同时该手术治疗后患者腹部遗留瘢痕不明显，对患者的腹部美观度具有重要意义[14]。

本研究选取了45 例胆囊结石合并胆总管结石患者，分别采取开腹手术和腹腔镜联合胆道镜手术治疗，对比了效果和各项指标，结果显示，研究组结石清除率为95.45%，对照组为91.30%，两组结石清除率对比差异无统计学意义（P＞0.05），可见2 种手术方式结石清除率基本相当，在疗效方面无差异。同时结果显示，研究组手术切口短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），研究组首次下床活动时间、排气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见腹腔镜联合胆道镜治疗方案手术切口更小、术中出血量更少、术后恢复更快、并发症发生率更低、安全性更高。对比两种手术后发现，两种手术方式疗效基本相当，但腹腔镜联合胆道镜手术在手术切口、术中出血、术后恢复、并发症发生率方面更具意义。

综上所述，采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆管结石效果显著，与开腹手术具有相同的结石清除率，但是手术创伤小、术中出血少、术后并发症发生率更低同时术后恢复更快等优点，尤其在损伤控制及切口感染发生率方面优势显著，具备更高的应用价值和安全性，值得在临床中应用。由于本次例数偏少，还需继续观察。