纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像在乳腺癌前哨淋巴结识别定位中的应用价值

王雪霁,郭 莹，王 静,张 荣,李海霞,梁 瑞,张雪艳,付廷岩,郝宏毅

乳腺癌是目前威胁女性患者生命健康第一大肿瘤，明确诊断为早期乳腺癌患者首选的手术治疗。乳腺癌根治术及腋窝淋巴结清扫常导致患者术后出现肢体肿胀疼痛、麻木，甚至严重影响肢体活动障碍，给患者的日常生活及工作带来巨大困扰。前哨淋巴结(SLN)是阻止乳腺癌淋巴转移的第一道屏障，如若能准确判断SLN转移阴性，则可免除清扫腋窝淋巴结，减轻上述手术并发症的发生[1]，而且SLN转移阴性是实施保乳术的前提。因此，SLN转移与否对临床手术方式的选择及患者后期生活质量具有重要影响。然而乳腺癌引流淋巴结数量多，目前对SLN快速、准确地识别方法尚未建立统一的共识及标准。有研究报道[2]联合核素示踪法可跟踪SLN引流路径并予以准确定位，检出率高，临床应用优势显著。本研究拟探讨纳米碳联合99mTc-硫胶体(99mTc-sulfur colloid，99mTc-SC) SPECT/CT显像在乳腺癌SLN识别定位中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究纳入2019年8月至2021年5月在我院甲状腺乳腺外科通过临床、影像学检查及穿刺活检病理证实早期乳腺癌患者94例(TNM分期：cT1～2N0M0)，年龄39～74岁，平均年龄(55.2±5.5)岁，均为女性。肿瘤直径0.9～3.6 cm，平均1.98 cm。根据SLN示踪方法将患者随机分为纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组和纳米碳单示踪组。入组的所有患者均符合前哨淋巴结活检术(SLNB)要求[3]，先行前哨淋巴结活检，后行腋窝淋巴结清扫术。

1.2 检查方法：99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组，即患者术前6～18 h于患侧乳房乳晕周围两点式(3、9)或四点式(3、6、9、12)注射放射性核素(99mTc- SC，由北京原子高科公司提供，放化纯>90%)，每个注射点注射药物体积约为0.1 mL，药物注射30 min内采用SPECT/CT(德国西门子公司生产Symbia T6 SPECT/CT扫描仪，采集参数：平面采集，采集时间5 min，矩阵256×256，放大倍数1.00；断层采集共采集32帧，5 s 1帧，矩阵128×128，放大倍数1.00。CT扫描参数：管电压130 kV，管电流40 mAs，层厚2 mm)进行局部平面采集+断层采集，检查过程中初步于体表注射点外“热点”位置进行标记。将检查图像传至图像后处理系统，采用专用的图像后处理软件处理局部平面图像及断层图像，根据术前平面显像体表标记点及SPECT/CT断层融合图像结果,见图1(封二)，术中于乳晕周围及病灶正上方皮内注射纳米碳(规格1 mL：50 mg，重庆莱美医药有限公司生产)寻找染色淋巴结，联合手持式γ探测仪(型号：6150AD6)进行探测，将纳米碳染色或放射性浓集(术中探测放射性计数高于本底10倍)的淋巴结全部切除，标识SLN后送病检。纳米碳单示踪组患者：沿乳晕周围及病灶正上方皮内注射纳米碳后，将所有经淋巴管进入且染色的第一组淋巴结全部切除，标识SLN并送病检。

1.3 研究指标:2组患者SLNB均按照美国Louisville University制定的标准实施[4-5]。观察纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组与纳米碳单示踪组的SLN检出率、SLN检出量、假阴性率、敏感度、特异度方面的差异；

检出率=(检出SLN例数/检查例数)×100%；

准确率=(SLN真阳性例数+SLN真阴性例数)/SLN检出例数×100%；

假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；

灵敏度= SLN转移阳性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100 %；

特异度=SLN真阴性例数/(SLN真阴性例数+SLN假阳性例数)×100%。

2 结果

2.1 纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组与纳米碳单示踪组患者一般资料比较：2组患者分别在年龄、病理类型、肿瘤直径、病变部位、肿瘤分期、分子分型、月经状态及体重指数(BMI)比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 双示踪组与单示踪组患者一般资料比较

2.2 纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组及纳米碳单示踪组SLN检出数与术后病理结果比较：纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组检出SLN 40例，术后病理SLN阳性共30例;纳米碳单示踪组检出SLN 44例，术后病理SLN阳性共23例,见表2。

表2 2组患者术前SLN检出情况及术后SLN病理情况比较

2.3 纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组及纳米碳单示踪组SLN检出情况比较：纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像平均检出数为(3.4±1.33)枚，检出率为90.9%，假阴性率为2.8%，灵敏度为85.7%，特异度为7.1%；纳米碳单示踪组SLN平均检出数为(3.08±1.3)枚，检出率为88.0%，特异度为8.6%，灵敏度为64.3%，假阴性率为9.5%。2组患者上述观察指标间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者前哨淋巴结检出情况比较

2.4 2组患者分层比较:纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组及纳米碳单示踪组患者年龄、病理类型、分期、病灶位置、肿瘤分期、分子分型、月经情况及BMI对SLN检出率的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；再对2组肿瘤直径进行分层比较，肿瘤直径>2 m，双示踪组的检出率为97%，单示踪组的检出率为50%；肿瘤直径≤2 cm，双示踪组的检出率为32%，单示踪组的检出率为69%；当肿瘤直径>2 m，双示踪组的检出率接近单示踪组的2倍，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患者分层比较检出率情况比较[n(%)]

项目双示踪组(n=44)单示踪组(n=50)χ2值P值病理类型 浸润性导管内癌22/30(73)17/30(57)0.28>0.05 浸润性小叶癌6/8(75)5/11(45)0.35>0.05 导管内癌2/6(33)5/9(56)0.61>0.05肿瘤直径(cm) ≤28/15(53)11/16(69)0.01>0.05 >228/29(97)14/28(50)13.61<0.05分期 T117/25(68)17/27(63)0.31>0.05 T213/19(68)13/22(59)0.38>0.05病灶位置 外上3/7(43)8/13(62)0.64>0.05 外下8/13(62)6/11(55)0.12>0.05 内上6/9(67)2/7(29)0.13>0.05 内下6/10(60)4/10(40)0.80>0.05 中央区4/5(80)7/9(78)0.84>0.05分子分型 Luminal A19/26(73)16/32(50)3.19>0.05 Luminal B12/18(67)11/18(61)0.12>0.05月经情况 未绝经10/15(67)10/19(53)0.68>0.05 绝经12/29(41)20/31(64)0.22>0.05体重指数(kg/m2) ≤2415/28(54)14/34(41)0.95>0.05 >249/16(56)8/16(50)0.13>0.05

3 讨论

世界癌症研究中心2020年发布数据显示，乳腺癌已成为目前威胁女性生命健康重大疾患，其发病率及死亡率位居世界第一。手术是早期乳腺癌患者首选治疗手段。SLN是乳腺癌淋巴转移的首站淋巴结，临床常采用前哨淋巴结活检术(SLNB)预测腋窝淋巴结转移与否。SLN转移阴性，可免除腋窝淋巴结清扫术，大幅度减少手术相关并发症；SLN转移阳性，腋窝淋巴结转移概率高达50%[6-7]，不仅增加了手术操作难度，术后出现并发症还可严重影响患者预后及生活质量，但对于术前SLN的辨识与精确定位是指导SLN活检成功关键，也是指导外科医生制定最优手术方案的前提条件。

SLN检出率和假阴性率作为评价SLN活检成功的主要指标，其结果的准确性与术前采用的示踪方案及医师临床经验密切相关[8]。纳米碳作为目前外科应用较多的新型示踪剂，与传统示踪剂如亚甲蓝等相比，具有性质稳定、着色快等优点，且显示的染色淋巴结多，能有效避免漏诊。但因其染色时间长，能使SLN及其周围非SLN均染色，无法快速准确识别SLN，从而导致假阴性率偏高[9-10]。核素法具有示踪时间短、定位准确等优点，术前采用 SPECT/CT 进行显像定位，初步确定SLN位置并于体表进行标记，联合术中γ探测仪探测进一步提示SLN的精确位置，而且核素示踪对患者及参与检查操作的医护人员的辐射剂量都处于安全范围之内。研究显示采用联合99mTc-SC核素显像示踪乳腺癌SLN，与传统染料示踪方式比较，可显著提高SLN的检出率，且检出率可高达95.8%～99%以上[11-12]，假阴性发生率约4.2%。虽然核素示踪可获得较高的检出率，如若肿瘤离淋巴结区域较近，容易造成漏诊，且导致假阳性率偏高。如若采用联合检测方法对SLN进行示踪定位，以期缩短手术操作的时间，提高检出率，尽可能降低了SLN假阳性率及假阴性率的发生。

本研究拟采用纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪法及纳米碳单示踪法对SLNB效果进行对比分析，结果显示碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组及纳米碳单示踪组患者在年龄、肿瘤病理类型、肿瘤大小、肿瘤位置、分子分型、月经情况及BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组SLN检出阳性共40例，SLN平均检出数为(3.4±1.33)枚，术后SLN病理阳性22例，SLN检出率为90.9%，灵敏度为85.7%，特异度为7.1%，假阴性率为2.8%；纳米碳单示踪组SLN检出阳性44例，SLN平均检出数为(3.08±1.30)枚，术后SLN病理阳性29例，SLN检出率为88.0%，灵敏度为64.3%，特异度为8.6%，假阴性率为9.5%，2组间差异均无统计学意义(P>0.05)，这与国外相关研究结果相似[13-14]。因此，不论采用哪种示踪方法，均会出现假阴性，分析其原因可能因肿瘤细胞“跳跃转移”特点，未经过SLN而进入下一淋巴结或淋巴引流异常、巨噬细胞吞噬功能出现障碍。虽然有研究证实SLN活检假阴性对乳腺癌患者的无病生存时间和总生存时间影响较小，但若能最大限度地降低SLN活检的假阴性率，方可安全避免腋窝淋巴结清扫，减轻后期手术并发症。

通过对纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组及纳米碳单示踪患者病理类型、年龄、分期、病灶位置、肿瘤分期、分子分型、月经情况及BMI进行分层比较，2组SLN检出率差异无统计学意义(P>0.05)。但对肿瘤直径分层比较，肿瘤直径>2 cm患者，双示踪组的检出率明显高于单示踪组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明肿瘤大小可能为影响SLN检出的重要因素。分析其原因可能为肿瘤体积偏大，淋巴管受压甚至堵塞，导致示踪剂无法顺利进入SLN，从而造成漏诊。有研究[15]发现，对于肿瘤体积较大的乳腺癌患者更易发生非SLN转移，推荐使用联合示踪对SLN进行定位，提高SLN检出率。近期研究结果显示[16]，对于肿瘤进径在2～5 cm且未行动态对比增强磁共振(DCE-MR)检查患者，联合核素双示踪法的检出率明显高于单示踪剂组，与本研究结果一致。

由于单用纳米碳示踪染色耗时多，能够使SLN及其周围淋巴结均染色，假阴性率高，给实际手术操作带来困难。本研究中纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪组于术前使用SPECT/CT 采集，平面图像采集过程中初步体表定位“热点”，后将平面显像图像与断层图像同机融合，图像信息以三维图像显示，不仅能够直观准确显示SLN及周围情况，而且能够识别因技术操作造成的放射性污染。联合术中使用γ射线探测仪进行进一步探测，极大地缩短了术中寻找SLN时间，避免漏掉未染色的阳性SLN，提高 SLN活检的成功率，降低了假阴性率发生。

综上所述，纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪法与纳米碳单示踪法对乳腺癌 SLN识别定位效果对比，二者在检出率、假阴性率、灵敏度、特异度方面差异无统计学意义，但对于肿瘤体积较大的患者，联合示踪方法能获取更佳的检出效果，降低漏诊率，而且双示踪法术前采用99mTc-硫胶体SPECT/CT显像能够快速精确地显示SLN位置，减少盲目寻找SLN手术操作的时间。后期我们会继续纳入更多的临床病例，进一步验证纳米碳联合99mTc-硫胶体SPECT/CT显像双示踪法在乳腺癌SLN识别定位中的应用价值。