CTA三维重建在股前外侧穿支皮瓣游离移植修复创面中的应用

刘 飞,王振荣,张 宁，黄 存,康志学

由于显微外科技术的普及，游离穿支皮瓣在临床上应用日趋广泛，其特点是供区损伤小、修复后外观好、设计灵活等。由于股前外侧穿支血管的管径细小，且人体存在解剖变异和穿支血管缺如等问题，临床上穿支皮瓣仍有2%～4%的失败率[1]。研究表明，大约有5.4%的患者股前外侧穿支皮瓣未发现穿支血管的存在[2]，且在皮瓣解剖过程中，也会发现穿支血管的起源变异。术前穿支血管的定位及选择成为决定手术成败的关键[3-4]。鉴于此，我们采用CT血管造影(CTA)三维重建技术对患者股前外侧皮瓣穿支进行选取，并与手持多普勒血管成像技术进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年8月至2019年6月治疗的四肢创伤患者40例为研究对象，其中男性29例，女性11例，年龄16～61岁。损伤原因:车祸伤26例，机器碾压伤7例，齿轮撕脱伤5例，慢性溃疡2例。软组织缺损部位：前臂及肘关节2例，腕部4例，手掌及手背7例，膝关节前方1例，小腿4例，踝部7例，足背及足底13例，足踝部慢性溃疡2例。所有患者的伤口均有不同程度的骨和肌腱裸露，大小为9 cm×6 cm～26 cm×12 cm。将患者分为行穿支血管CTA三维重建技术检测组(A组)和手持多普勒对皮瓣穿支进行定位组(B组)，每组各20例。A组男性12例，女性8例，平均年龄(49±10)岁，平均创伤面积(94±15)cm2。B组男性11例，女性9例，年龄(51±11)岁，平均创伤面积(91±14)cm2。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均经过1～2次清创负压吸引治疗，创面新鲜，无感染及坏死组织。

1.2 治疗方法

1.2.1 穿支血管的定位与设计:①A组患者在术前先行CTA检查，根据身高、体重、脂肪厚薄等特点设定参数，于上肢肘正中静脉快速注射非离子型造影剂碘普罗胺注射液(德国拜耳医药保健有限公司，370 mg/mL)70 mL进行扫描,建立三维图像虚拟模型。重点重建旋股外侧动脉升支、降支和横支及其穿支血管，测量降支主干起始部口径及降支主干长度，观察穿支血管不同的散布情况和管径、走行路径等，依据创面情况设计个性化皮瓣。术前根据设计将选定的血管体表投影及皮瓣大小用一次性标记笔标注。②B组患者在术前使用手持多普勒对皮瓣穿支进行定位，根据需求设计皮瓣。

1.2.2 受区处理:首先完成术前准备，行彻底的清创术，切除全部坏死、变性及炎性肉芽组织，去除创口处边缘3～5 mm皮肤，咬骨钳去除坏死骨皮质，用3%过氧化氢、生理盐水反复冲洗伤口。骨折采用外固定架、克氏针、钢板等固定，并一期修复神经、肌腱等组织。选取靠近创面的受区血管，解剖分离后血管夹临时夹闭，确定远端肢体血供可靠后取出血管夹。创面电凝彻底止血，粗大血管分支丝线结扎，量取伤口样布并标记近、远两端，受区创面止血后湿盐水敷料加压包扎。

1.2.3 皮瓣的设计及切取:根据创面样布，在大腿供区以术前定位的穿支为关键点设计皮瓣，首先沿皮瓣外侧缘切开皮肤，在阔筋膜浅层寻找穿支，找到穿支后切开阔筋膜，保留穿支周围约1 cm×1 cm阔筋膜袖，以防损伤穿支，按照逆行四面法解剖穿支血管。首先解剖穿支血管外侧面，沿穿支走行由浅及深解剖穿支，结扎、电凝沿途小分支，如遇肌穿支，穿支周围保留3～5 mm肌袖。解剖至旋股外侧动脉降支主干后，再解剖穿支两侧，然后切开皮瓣内侧缘，解剖穿支血管内侧面；穿支解剖完毕后解剖降支主干，采用会师法解剖血管，尽量避免切开肌肉，以减少供区损伤，解剖过程中注意分离保护股神经运动支。根据供区需要保留足够血管蒂长度及分支，也可保留部分股外侧肌制作嵌合穿支皮瓣。观察皮瓣血运，确认血运可靠后切断血管蒂，近端血管丝线可靠则结扎止血。

1.2.4 皮瓣的移植:断开皮瓣血管后转移至受区创面，缝合数针后临时固定皮瓣。根据血管蒂的口径及长度最终确定受区血管切断的位置。旋股外侧动脉降支，通常含有1条动脉、2条静脉，如无特殊均应吻合。所有血管吻合完毕后松血管夹，再次确认有无小分支出血，充分对其进行结扎或电凝止血，关闭切口，皮瓣下放置引流半管数条。

1.2.5 供区处理：皮瓣供区创面彻底止血，可吸收缝线连续缝合阔筋膜，B组中2例供区少许植皮外，其他供区创面均Ⅰ期闭合。将负压引流管放置于肌肉间隙充分引流。

1.3 观察指标：比较2组患者的手术顺利程度，评估手术过程中手术时间与出血量，比较2组患者术后恢复情况。

2 结果

2.1 2组患者手术情况:A组所有患者手术按计划顺利进行，皮瓣全部存活。B组患者中有19例术前探到穿支，但是有2例术中穿支定位与实际切开后发现的穿支位置差异大，术中更改切取方案，向近端延长切口，切取横支穿支皮瓣。还有1例术中未发现可用的穿支血管，向近远端延长切口后因穿支较细，放弃同侧切取，临时改为对侧切取股前外侧穿支皮瓣。

2.2 2组患者手术时间、出血量比较：A组患者手术用时明显短于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组患者麻醉复苏时间短于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组术中出血量也明显短于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者手术时间、麻醉复苏时间、出血量比较

2.3 2组患者术后并发症及预后情况：术后A组和B组患者各有1例发生静脉危象，经过探查皮瓣均顺利成活，未发生皮瓣坏死。患者术后随访5～10个月，A组或者感觉及功能恢复更好，且皮瓣的颜色和外观更令人满意。2组患者均没有观察到供体大腿无力。

3 讨论

3.1 创伤患者股前外侧穿支皮瓣设计：根据解剖旋股外侧动脉发出升支、横支和降支，其中降支恒定，蒂长，径粗，其发出的肌支、肌皮动脉穿支或肌间隔穿支相对恒定，临床上主要以该血管为蒂，设计不同类型的股前外侧穿支皮瓣。股前外侧游离皮瓣可切取组织量大、有较长的血管蒂可以提供组织血液供给、移植灵活，已成为临床常用皮瓣[5]。但是该皮瓣血管种类变化多，血管较细小，穿支走行变异大，在手术过程中往往存在解剖费时，术中不断调整手术设计或过多的切断肌肉而导致供区损伤[6]。因此，通过术前辅助检查帮助术者提前判断血管情况，可以使手术事半功倍。

3.2 血管成像技术在穿支皮瓣中的应用:手持式多普勒超声探头(HDUs)是目前临床广泛应用于游离皮瓣穿支术前定位的技术，但常发生探测结果与术中实际情况不一致的问题，影响手术进程;彩色多普勒超声(CDUS)在定位穿支血管位置的准确性上具有明显优势[7-9]，但研究显示[10]CDUS不能显示深部软组织和肌内血管，且对检测人员的水平依赖性较大。目前，磁共振血管造影(MRA)也开始被用于各种皮瓣的术前评估[11]，虽然无辐射风险，但存在费用昂贵，而且有很多禁忌证，限制了其临床应用。CTA在肌肉等软组织血管的显影更为清晰，对深部血管显影较好，重建图像更加精确，且不受表面组织覆盖的影响，目前已开始在穿支皮瓣术前血管成像中被使用[12]。本研究表明CTA成像技术，术前将选定的血管体表投影及皮瓣大小用一次性标记笔标注，术中可以减少患者手术用时(P<0.05)，患者麻醉复苏时间短，术中出血量也明显缩短(P<0.05)，说明术前CTA并三维重建技术明显优于CDUS技术，可以提供更加可靠的血管情况。

3.3 CTA技术在皮瓣游离移植修复创面中的应用:创伤患者股前外侧穿支皮瓣术前进行CTA检测，具体做法：①术前对双侧大腿供区血管使用CTA检查并进行三维重建确定对可用的穿支血管并标记。②根据供区需要确定所需要的血管蒂长度确定并最佳的穿支位置。如需行特殊皮瓣的切取，可充分评估血管分支及位置、血管长度等。优化皮瓣设计减少解剖范围，从而控制出血及减少手术时间，避免皮瓣设计在大腿远端造成供区闭合困难。通过术前CTA并三维重建技术，可以设计最合理的个性化皮瓣，更加符合穿支皮瓣微创、美观的理念。同时与传统HDUS技术相比，患者手术时间明显缩短，出血量减少，患者手术复苏时间也明显缩短，后期患者皮瓣功能恢复也明显优于HDUS技术组。其原因主要是CTA组定位穿支准确，通过术前精准的皮瓣设计，可以直接找到较粗大血管，减少肌肉解剖，从根本上缩短手术时间，同时也减少了术中出血量。此外，通过术前精准的皮瓣设计，为避免术中穿支血管变异引起切口改变的问题，减少了供区多余的切口瘢痕和可能造成的供瓣区不能直接缝合、需要植皮等并发症，也最大程度地改善了供区的外观。

综上所述，术前精确定位穿支血管位置，并充分了解供瓣区相关血管直径、数量、长度和分布情况下，可以指导设计和切取更加个性化的穿支皮瓣，以满足不同的临床类型的伤口覆盖要求，同时减少了供区的并发症，值得推广。