补脾益肾通络中药联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变患者的疗效

刘卫娟 李 蕊

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是一种常见的糖尿病并发症，以周围神经损伤，神经运动及感觉功能障碍为主要表现[1]。研究表明，60%以上的糖尿病患者患有DPN[2]。DPN发病后会出现以下肢为主的肢体末端麻木疼痛，感觉减退[3]，日久会迁延至运动功能缺失，甚则会有肌力丧失、肌肉萎缩、肢体坏死情况发生[4]。祖国医学将DPN与“络病”“血痹”等归属同类，正如《金匮要略》曰：“血痹者……外证身体不仁，如风痹状。”其病机为气阴虚衰[5]，瘀血阻络，常循补脾益肾通络之法[6]。本研究就补脾益肾通络汤联合甲钴胺治疗DPN患者的疗效进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3—11月于辽宁中医药大学附属第三医院综合病房治疗的DPN患者72例作为研究对象，随机分分甲钴胺组与联合组，各36例。甲钴胺组男22例，女14例，年龄52～75岁，平均（65.55±12.22）岁，病程0.5～10年，平均（6.32±1.08）年；联合组男21例，女15例，年龄51～76岁，平均（65.52±12.20）岁，病程0.4～10.2年，平均（6.34±1.04）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参循《中国2型糖尿病防治指南2017版》[7]与《糖尿病医学诊疗解读》[8]，1）出现多饮、多食、多尿及体重下降等症状；2）空腹血糖在7.0 mmol/L之上，或餐后2 h血糖在11.1 mmol/L之上；3）肢体末端出现感觉障碍、蚁行感、烧灼感、麻木感等；4）下肢运动、感觉神经传导速度分别低于45 m/s、40 m/s。

中医诊断标准：参照2016年制定的《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》[9]及2002年《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》[10]，肢体麻木刺痛、肢体末端感觉异常、少气懒言、腰膝酸软、手足心热、倦怠乏力、自汗盗汗、口渴喜饮、多食、小便频、大便溏、舌淡、苔白有瘀斑、脉弦涩。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合上述中西医诊断标准；2）多伦多临床评分系统（TCSS）评分大于6分；3）年龄在50～80岁；4）签署了知情同意书。

排除标准：1）1型糖尿病；2）糖尿病酮症酸中毒、重度肺肾功能损伤等；3）下肢重度血栓、静脉炎等；4）对甲钴胺及中药过敏。

1.4 治疗方法

对72例患者在采取饮食运动指导基础上联合降糖、稳定斑块、抗血小板聚集类药物治疗。甲钴胺组：患者在上述治疗基础上加用甲钴胺（卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20143107），0.5 mg/次，3次/d，口服。联合组：患者在甲钴胺组治疗基础上采用自拟补脾益肾通络汤治疗，自拟补脾益肾通络汤由党参20 g、黄芪30 g、地龙15 g、水蛭15 g、熟地20 g、知母20 g、牛膝20 g、鸡血藤20 g、当归10 g、川芎20 g组成，1剂/d，3次/d，口服。甲钴胺组患者治疗3个月，联合组患者治疗2个月。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分 对患者治疗前后肢体麻木刺痛、肢体末端感觉异常、腰膝酸软、少气懒言临床表现按4等级进行评估，若得0分提示患者无症状，2分提示患者症状较轻，4分提示患者症状严重，6分提示患者症状特别严重。

1.5.2 TCSS评分 应用TCSS评分对患者运动、神经感觉及功能情况进行评估，量表从肢体感觉、神经反射、痛温觉、触觉等方面进行全面测评。量表总分19分，分数与肢体功能负相关[11]。

1.5.3 震动感觉阈值（VPT） VPT利用震动感觉检测仪对患者双侧第一足趾、足背进行检测，VPT小于15 V提示轻度感觉障碍，VPT大于25 V提示重度感觉障碍[12]。

1.5.4 神经传导速度 对感觉障碍较重下肢进行胫神经、腓总神经、腓浅神经、腓肠神经传导速度的检测。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候积分比较

治疗后，甲钴胺组及联合组肢体麻木刺痛、肢体末端感觉异常、腰膝酸软、少气懒言积分较治疗前降低，且联合组低于甲钴胺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者中医证候积分比较(分,±s)

表1 两组患者中医证候积分比较(分,±s)

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2.2 两组TCSS评分比较

治疗后，甲钴胺组及联合组TCSS评分较治疗前降低，且联合组低于甲钴胺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者TCSS评分比较(分,±s)

表2 两组患者TCSS评分比较(分,±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 t值 P值甲钴胺组 36 13.47±3.55 8.55±2.11 7.148 ＜0.001联合组 36 13.44±3.51 3.09±1.00 17.015 ＜0.001 t值 0.036 14.030 P值 0.971 ＜0.001

2.3 两组VPT情况比较

治疗后，甲钴胺组及联合组第一足趾及足背VPT较治疗前降低，且联合组低于甲钴胺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3～4。

表3 两组患者左下肢VPT情况比较(V,±s)

表3 两组患者左下肢VPT情况比较(V,±s)

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2.4 两组神经传导速度比较

治疗后，甲钴胺组及联合组胫神经、腓总神经、腓浅神经、腓肠神经传导速度较治疗前增加，且联合组高于甲钴胺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组神经传导速度比较(m/s,±s)

表5 两组神经传导速度比较(m/s,±s)

胫神经 腓总神经 腓浅神经 腓肠神经组别 例数治疗前 治疗后治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗前 治疗后甲钴胺组 36 40.22±5.81 43.18±6.05 38.37±4.57 41.56±4.88 39.35±5.74 43.04±6.02 38.56±4.55 41.22±4.73联合组 36 40.20±5.78 46.78±6.33 38.34±4.53 44.07±4.99 39.31±5.72 46.55±6.28 38.52±4.51 44.88±4.84 t值 0.015 -2.467 0.028 7.204 0.030 -2.421 0.038 6.508 P值 0.988 0.016 0.978 ＜0.001 0.977 0.018 0.970 ＜0.001

3 讨论

DPN是糖尿病患者因血糖控制欠佳所致周围神经功能损伤，主要表现为远端对称性发病[13]。病发后以肢体远端麻木、刺痛、热灼感、蚁行感为主要表现[14]。临床通常选用营养神经类、改善循环类、抗氧化应激类药物等进行治疗[15]。

甲钴胺是一种内源性辅酶营养类药物，能改善神经内膜血液循环，促进神经兴奋，修复损伤神经[16]，抑制氧化应激反应发生[17]，进而改善肢体运动及感受神经传导速度。

表4 两组患者右下肢VPT情况比较(V,±s)

表4 两组患者右下肢VPT情况比较(V,±s)

第一足趾 足背组别 例数治疗前 治疗后t值 P值治疗前 治疗后t值 P值甲钴胺组 36 23.37±3.25 17.46±2.33 8.867 ＜0.001 26.07±4.36 20.11±3.12 3.313 ＜0.001联合组 36 23.40±3.21 13.10±1.07 18.318 ＜0.001 26.04±4.40 13.04±2.04 16.083 ＜0.001 t值 -0.039 10.203 0.029 11.380 P值 0.969 ＜0.001 0.977 ＜0.001

中医学并无对DPN的记录，但根据其发病机制及临床症状，将其与“络病”“脉痹”“痿证”归于同类[18]。其病机为气阴虚衰，瘀血阻络。脾为后天之本[19]，主运化，肥甘厚味伤脾则运化失司，脾气不足则浮阳蒸胃，热下伏肾，耗伤肾之阴精，故DPN病发初期以气阴两虚为主，久而致血行不畅[20]，瘀阻于脉，脉络不通。治时常循补脾益肾通络之法。方选自拟补脾益肾通络汤，黄芪、党参同为君，两者味甘入脾，具有益气健脾疏经通络功效。臣以滋阴补肾之熟地、生津止渴之知母、引火下行强腰膝之牛膝及活血补血之当归。熟地甘温质润，补少阴之阴，当归辛甘，善治血病。佐使以行气逐瘀之川芎、通络行血之鸡血藤及善攻破瘀之地龙、水蛭。方中行气药与滋阴行血药合用，以防滋阴过腻而阻血同行。药理学研究表明，黄芪、党参提取物具有提高血流速度[21]、促胰岛素分泌、加快血管生长因子表达等功效。知母有效成分具有稳定血脂、抑制血清过氧化物质分泌等作用。牛膝、当归、川芎等具有止痛、消炎、延缓一氧化氮（NO）形成、抗氧化反应的作用。治疗后，甲钴胺组及联合组肢体麻木刺痛、肢体末端感觉异常、腰膝酸软、少气懒言积分较治疗前降低，且联合组低于甲钴胺组，表明自拟补脾益肾通络汤联合甲钴胺具有改善肢体循环、抑制血栓形成等作用。

TCSS评分检测是目前探究DPN肢体功能情况的较为简便的方法，特别是对于自主神经小纤维难以探测的患者。治疗后甲钴胺组及联合组TCSS评分较治疗前降低，且联合组低于甲钴胺组，表明自拟补脾益肾通络汤联合甲钴胺具有促神经修复、抑制血管内皮细胞纤维化、抑制血栓形成等作用。VPT是对肢体深感觉情况进行评估的指标，通过对神经末梢触觉感受情况进行探测，以反映有髓神经纤维功能。DPN患者通常会出现下肢运动、感觉神经速度减退，神经传导速度的监测是将肢体功能量化，为诊断治疗提供客观依据[22]。治疗后，甲钴胺组及联合组第一足趾及足背VPT较治疗前降低，胫神经、腓总神经、腓浅神经、腓肠神经较治疗前增加，且联合组变化更显著，表明自拟补脾益肾通络汤联合甲钴胺具有止痛、营养神经、抑制脂质过氧化物形成、延缓平滑肌生成等作用。

综上所述，自拟补脾益肾通络汤联合甲钴胺可通过抑制脂质过氧化形成、延缓血管平滑肌生成、促胰岛素分泌、改善神经内膜血液循环等方式，改善DPN患者麻木刺痛、肢体末端感觉异常等症状，修复肢体运动及感觉神经功能。