维生素D3联合布地奈德治疗咳嗽变异性哮喘患儿的临床疗效及对免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群的影响

尚伟光 徐 浩

哮喘是目前公认的最常见的慢性病之一，近几十年来，哮喘发病率在全球范围内呈上升趋势。咳嗽变异性哮喘是一种独特的哮喘亚型，慢性咳嗽是本病的唯一症状，其病理生理改变如支气管哮喘，是持续性气道炎症和气道高反应性[1]。小儿咳嗽变异性哮喘的发病率较高，占小儿慢性咳嗽32.6%[2]，因其无明显胸闷及喘息症状，且肺部听诊及胸部影像学检查无特异性改变，常被误诊为支气管炎或上呼吸道感染。而长时间抗生素治疗症状无缓解，使用支气管扩张剂可缓解咳嗽。咳嗽变异性哮喘如果不及时治疗，可发展为典型的支气管哮喘，表现出喘息症状，有报道30%～54%的咳嗽变异性哮喘会转变为典型哮喘[3]。临床上常用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体阻滞剂等药物进行咳嗽变异性哮喘的综合治疗，规范的治疗方案和管理，可以有效地控制哮喘，改善预后，但目前用药方案尚未完全统一。

咳嗽变异性哮喘的发病机制未明确，研究表明辅助T淋巴细胞亚群（Th）功能紊乱是咳嗽变异性哮喘发病中的一个重要环节，其发展主要与T辅助2（Th2）淋巴细胞过度激活有关[4]。维生素D对免疫系统有调节作用，因为许多基于免疫的疾病与维生素D缺乏有关。而Kumar等[5]发现维生素D对调节性淋巴细胞有调节作用，可刺激调节性淋巴细胞分泌IL-10，进而抑制变应原诱导的TH2细胞因子释放。先天免疫系统和适应性免疫系统在儿童哮喘发病机制中起着重要作用[6]。维生素D可以调节先天和适应性免疫系统，辅助治疗哮喘，减少哮喘发生和哮喘恶化[7]。25-羟基维生素D3是机体内活性维生素D的主要形式，研究表明其在哮喘的发病机制中起重要作用，活化的维生素D可减轻炎症，具有保护肺脏作用[8]。本研究就维生素D3联合布地奈德治疗咳嗽变异性哮喘患儿的临床疗效及对免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月沈阳医学院附属中心医院儿科收治的80例咳嗽变异性哮喘患儿作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各40例。观察组男25例，女15例，年龄6～12岁，病程2～12个月；对照组男26例，女14例，年龄6～12岁，病程2～12个月。两组患儿性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合咳嗽变异性哮喘诊断标准[9]，且为初次就诊；2）咳嗽持续4周以上，主要在夜间和（或）清晨发作或加剧，常以干咳为主；3）无感染的临床证据，或较长时间经验性抗生素治疗咳嗽症状无效；4）抗哮喘药物诊断性治疗有效；5）排除咳嗽是由其他病因引起的；6）支气管激发试验阳性（或）最大呼吸流量每日的变异率（连续监测7～14 d）≥20%；7）个人或一级、二级亲属有特应性病史，或变应原测试阳性。以上1～4项为明确诊断咳嗽变异性哮喘的基本条件。

排除标准：1）其他呼吸系统疾病引起的慢性咳嗽；2）心、肝、肾、脑等脏器严重病变；3）免疫功能缺陷、精神疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤；4）近7 d使用过支气管扩张剂、抗生素及抗组胺药物；5）近30 d使用过糖皮质激素治疗；6）有维生素D应用禁忌证[10]。

1.3 治疗方法

所有入组患儿严格按照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016版》方案进行哮喘治疗，咳嗽变异性哮喘患儿急性期选择常规支气管舒张剂缓解症状，之后给予布地奈德混悬液（阿斯利康制药有限公司，批号321615）雾化吸入治疗，将1 mg布地奈德混悬液加入0.9%氯化钠注射液2 ml中雾化吸入，2次/d；孟鲁司特钠咀嚼片（鲁南贝特制药有限公司，批号46171102），5 mg/次，1次/d，睡前口服。观察组在常规药物布地奈德混悬液雾化吸入治疗，口服孟鲁司特钠咀嚼片的治疗基础上同时口服维生素D3（厦门国药控股星鲨制药有限公司，批号12991020），800 IU/d。两组治疗时间为3个月。

1.4 观察指标

1）采用咳嗽症状评分法对患儿治疗前后咳嗽症状进行评价[11]。日间咳嗽评分：无计为0分；偶有计为1分；频繁，轻度影响活动计为2分；频繁剧烈咳嗽，严重影响活动计为3分。夜间咳嗽评分：无计为0分；偶有，不影响睡眠计为1分；睡眠咳醒，轻度影响睡眠计为2分；咳嗽剧烈并严重影响睡眠计为3分（若24 h一直咳嗽计6分）。2）在治疗前及治疗后分别抽取所有入组患儿外周静脉血约10 ml，放入肝素抗凝管中，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白IgA、IgG及IgE水平；同时采用流式细胞仪检测CD4+T细胞、CD8+T细胞，并计算CD4+/CD8+。3）采用瑞典circassia AB公司NIOX MINO便携仪，操作符合FeNO测量质量控制标准[12]：在安静的状态，第一次呼出肺内气体，同时嘴唇紧紧地含住过滤器，快速有力吸入没有NO的空气达到肺容量；最后均匀呼气，呼气流速维持在50 ml/s左右。＜12岁患儿持续呼气时间4 s，同时设定给予5 cm水压阻力呼气，防止鼻腔气体污染。至少重复3次，且2次最高值之间差异＜10%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组咳嗽症状评分比较

治疗前两组患儿日间咳嗽评分、夜间咳嗽评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组日间咳嗽评分、夜间咳嗽评分降低，且观察组日间咳嗽评分、夜间咳嗽评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿咳嗽症状评分比较(分,±s)

表1 两组患儿咳嗽症状评分比较(分,±s)

日间咳嗽评分 夜间咳嗽评分组别 例数 治疗前 治疗后治疗前 治疗后对照组 40 2.35±0.68 1.50±0.6 2.25±0.541.45±0.5观察组 40 2.10±0.70 1.10±0.5 2.40±0.491.22±0.40 t值 1.281 3.007 -1.296 2.446 P值 0.204 0.004 0.201 0.017

2.2 两组免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比较

治疗前两组患儿血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平升高，且观察组血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比较(g/L,±s)

表2 两组患儿免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比较(g/L,±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 IgA IgG IgM对照组 40治疗前 0.71±0.22 8.13±1.50 0.85±0.17治疗后 0.73±0.19 9.01±1.63 0.92±0.14观察组 40治疗前 0.68±0.13 7.80±1.02 0.80±0.16治疗后 1.25±0.18ab 11.10±0.98ab 1.23±0.24ab

2.3 两组T细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较

两组治疗前T细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CD4+、CD4+/CD8+显著下降，CD8+显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组CD4+、CD4+/CD8+显著降低，而CD8+显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿T细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+变化比较(±s)

表3 两组患儿T细胞亚群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+变化比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+对照组 40治疗前 48.23±13.37 25.90±6.04 1.99±0.83治疗后 42.22±13.42a 28.08±5.57a 1.58±0.66a观察组 40治疗前 44.03±9.12 26.88±7.47 1.76±0.61治疗后 29.95±6.96ab 33.44±7.75ab 0.93±0.29ab

2.4 两组FeNO比较

治疗前两组FeNO比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FeNO较治疗前降低，且观察组FeNO低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿FeNO比较(ppb,±s)

表4 两组患儿FeNO比较(ppb,±s)

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 40 44.20±9.49 34.62±8.55观察组 40 45.37±8.54 25.45±8.11 t值 －0.582 4.920 P值 0.562 0.000

3 讨论

咳嗽变异性哮喘的临床表现以慢性咳嗽为主或仅有的临床表现，症状主要发生在夜间或清晨，一般有刺激性干咳，持续8周以上，无明显的喘鸣、气短、胸闷等典型哮喘症状，是较为常见的慢性咳嗽原因。咳嗽变异性哮喘是以气道高反应性、对支气管扩张剂有明显反应为特征的一种特殊类型支气管哮喘，通常有个人或家族特应性病史[9]。咳嗽变异性哮喘发病与进展可能与维生素D缺乏有关，推测原因是维生素D降低削弱了呼吸道上皮细胞抵抗感染的能力，从而诱发了咳嗽变异性哮喘的发生和恶化[13]。有研究表明低水平维生素D是支气管哮喘急性加重的独立危险因素[14]。Dancer等[15]研究发现支气管哮喘发生与血清维生素D低水平密切相关，环境因素与血清低水平维生素D的共同作用可促进支气管哮喘的发病，25-（OH）D3可降低肺泡嗜酸性粒细胞浸润程度和气道高反应性。有研究表明血清25-（OH）D3水平较低可导致肺部抗感染能力下降，从而诱发咳嗽变异性哮喘的发生和发展[16]。活性的维生素D可能直接作用于气道，因为维生素D可增加类固醇敏感性，并通过细胞因子输出和基因表达调节炎症状态[17]，改善气道慢性炎症，减轻气道高反应性，改善咳嗽症状。

维生素D往往对免疫系统有调节作用，因为许多基于免疫的疾病都与维生素D缺乏有关。近年来，研究发现维生素D可对机体免疫功能产生影响[18]。本研究发现两组患儿免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平治疗前无明显差异，而经过口服维生素D3联合布地奈德雾化治疗后观察组血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平明显高于对照治疗组，提示通过补充维生素D3可提高咳嗽变异性哮喘患儿免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平而改善机体体液免疫功能，从而减轻气道慢性炎症。相关研究与本研究相似，同样发现维生素D能提高患儿的体液免疫功能，明显改善儿童哮喘的临床症状[19-20]。维生素D对适应性免疫的作用主要表现在对调节性T细胞和效应性T细胞的调节。其通过抑制免疫应答，使炎症反应和组织损伤减轻[21]。维生素D受体存在于气道中，被认为可以抑制CD4+T细胞、白细胞介素-2、γ干扰素、巨噬细胞和炎症介质，维生素D缺乏可能增加变应原所导致的炎症，这与白三烯、前列腺素、巨噬细胞和T细胞活化和招募的调节有关[22]。本研究中，观察组治疗后T淋巴细胞亚群有明显改善，而对照组无显著变化，证实维生素D3能够调节咳嗽变异性哮喘患儿T淋巴细胞水平，改善患儿机体细胞免疫系统紊乱，与王玉芳等[23]、贾金华等[24]报道相似。但具体维生素D改善气道慢性炎症的作用机制仍未明确，国内研究通过动物实验表明作用机制可能与调控肺组织骨桥蛋白表达相关[25]。未来需要进行维生素D治疗咳嗽变异性哮喘具体机制的研究。FeNO可作为反映气道慢性炎症指标，与咳嗽变异性哮喘的气道炎症相关[9]。本研究对两组患儿治疗前后的FeNO水平进行比较，结果表明口服补充维生素D3可以有效降低咳嗽变异性哮喘患儿的FeNO，进而改善气道慢性炎症，这与相关研究一致[11,26]，具体机制还须进一步研究。

综上所述，口服补充维生素D3辅助治疗咳嗽变异性哮喘，可以减轻患儿咳嗽症状，改善生命质量。补充维生素D3（800 IU/d）辅助糖皮质激素治疗咳嗽变异性哮喘，可以改善机体免疫紊乱，减轻气道炎症，进而减轻咳嗽变异性哮喘患儿气道高反应性，改善患儿预后，为治疗儿童咳嗽变异性哮喘提供新的思路和方法。