吡格列酮二甲双胍片治疗中国2型糖尿病的预算影响

王春萍 李 薇 朱 贺 韩 晟

糖尿病是由于人体胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗而导致血液葡萄糖水平升高时发生的一种慢性疾病[1]。糖尿病是目前严重威胁全球健康最主要非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟报告的最新统计数据显示，2019年全球糖尿病患者达约4.63亿，其中，中国是全球糖尿病患病人口最多的国家，约1.16亿人[2]。在糖尿病患病人群中，2型糖尿病占90%以上[1-2]。2019年，糖尿病相关死亡人数约有420万人，约占全球全死因的11.3%。同时，糖尿病及其并发症还给个人、家庭，甚至全社会带来沉重的经济负担，据国际糖尿病联盟报告显示全球每年的糖尿病相关直接医疗支出为7 600亿美元，2019年中国平均每例糖尿病患者相关直接医疗支出为936.2美元，即2019年中国糖尿病相关直接医疗支出达1 085亿美元[2]，有研究显示糖尿病直接医疗费用在慢性疾病中高居第2位[3]。

目前，糖尿病常用药物包括口服降糖药、胰高血糖素样肽-1受体激动剂和胰岛素三大类。口服降糖药分为二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类（吡格列酮）、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂以及钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂[1]。现有的循证医学证据显示，二甲双胍与吡格列酮可有效控制血糖水平，同时减少心血管并发症[4]，由两者组成的复方吡格列酮二甲双胍片也具有相同的生物等效性[5]。专家意见指出：单独应用二甲双胍治疗血糖未达标的患者，吡格列酮二甲双胍片是首选替代治疗方案之一，糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%的新诊断2型糖尿病患者，起始治疗选择吡格列酮二甲双胍片或联合其他多种口服降糖药[6]。吡格列酮二甲双胍片作为两者的固定复方制剂，具有经济方便的优点，同时可以提高患者的用药依从性。

目前，中国缺乏吡格列酮二甲双胍片相关的卫生经济学研究，尤其是从预算持有者角度分析将吡格列酮二甲双胍片纳入到医疗保险目录后对基金冲击影响大小。本研究基于医疗保险角度，综合评估吡格列酮二甲双胍片纳入医疗保险后，对医疗保险基金的影响，为政策决策者提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据参数及来源

1.1.1 目标人群 本研究的目标人群是中国大陆地区接受治疗的2型糖尿病基本医疗保险参保患者。本研究对目标人群的估计分为以下步骤：1）根据人口总数基于过去5年（2013—2017年）全国总人口数和人口自然增长率预测2020—2022年的总人口数[7]；得到分别为141 252万人、142 007万人、142 767万人；2）本研究根据2010年第六次人口普查数据[8]18岁以上人口比例（79.08%）估算2020—2022年的总成年人口数；3）基于中国2013年糖尿病患病率（10.9%）、接受治疗率（32.2%）流行病学调研[9]预估2020—2022年中国成人2型糖尿病患者中接受治疗的成人2型糖尿病患者人群总数；4）根据《中国卫生健康统计年鉴》（2018年）[7]我国的城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗保险参保人数，以及总人口数测算参保率（94.2%），估算接受治疗的成年2型糖尿病患者的参保人数；5）考虑到城乡医疗保险中包括了未成年人群，剔除后得到≥18岁基本医疗保险参保人群，成年城乡居民基本医疗保险参保比例（70.7%）和成年城镇职工基本医疗保险参保比例（29.3%）[7]。

1.1.2 拟替代治疗方案及市场份额 本研究中的市场份额是指药物使用量的市场占有率，其中使用量未经特指为用药频度（defined daily dose, DDD）。本研究中假设拟替代方案为噻唑烷二酮类联用二甲双胍，根据医疗电子病历数据库提供的2018年、2019年吡格列酮或罗格列酮联用二甲双胍在2型糖尿病人群中的使用比例。依据治疗方案在2018年、2019年的平均增幅判断2020—2022年的增加趋势。

情境一（吡格列酮二甲双胍片未进入医疗保险目录）的吡格列酮二甲双胍片市场份额估算方式为：根据不同生产厂家（分别为江苏德源药业有限公司和杭州中美华东有限公司）对其历史年销售曲线（2014—2018年）的用量分别进行简单指数平滑、Holt指数平滑、Brown指数平滑与阻尼指数平滑4种模型拟合，按照拟合最优的模型做外推预测2020—2022年的年用量，由于吡格列酮二甲双胍片没有DDD值，因此参考推荐使用剂量预估接受吡格列酮二甲双胍片的市场份额。情境二（吡格列酮二甲双胍片进入医疗保险目录），结合厂家预估销量以及市场中两个厂家的占比得到进入医疗保险后的市场份额预测情况。

1.2 研究方法

本研究依据中国药物经济学评价指南公布的预算影响分析指南，采用Excel构建1个跨度为3年的模型。模型考虑基于医疗保险支付方的角度，分析吡格列酮二甲双胍片纳入医疗保险目录对医疗保险基金冲击的影响。不确定性分析中，采用单因素敏感性分析对药品价格、治疗方案的依从性等关键因素进行敏感性分析，评价基础分析结果的稳健性。

1.2.1 模型建立 本研究基于医疗保险支付方的角度，采用Excel构建预算影响分析模型。通过估计各治疗方案的目标人群及吡格列酮二甲双胍片、噻唑烷二酮类与二甲双胍联用治疗方案的市场份额，计算药品费用和医疗保险基金的年支出，模型构建路线见图1。本研究以2019年为基础年，预测2020—2022年的医疗保险基金、医疗总费用的情况。

图1 预算影响分析研究路线

1.2.2 药品依从性与药品费用 本研究人均药品年费用=药品日费用×365×依从性。其中依从性采用药物占有率表示，即患者存放药物的天数与患者应该储存药物的天数占比。根据企业、规格得到每种药品的单位全国平均中标价格，进而依据药品的用法用量计算药品的日费用，依据企业市场份额校正药品日费用，最后得到通过依从性校正的各治疗方案的年费用。本研究对中国药学会医院用药数据进行调研，得到罗格列酮和吡格列酮联用二甲双胍使用人数占比对二甲双胍联用噻唑烷二酮类治疗方式的日费用和年费用加权校正。其中二甲双胍片、罗格列酮片与吡格列酮片用法用量采用DDD值，吡格列酮二甲双胍来源于临床常用给药剂量。市场份额来源于企业。各治疗方案的依从性来源于文献[10]，二甲双胍联用噻唑烷二酮类依从性为76.0%，吡格列酮二甲双胍片依从性为82.8%。见表1。

表1 不同药品的市场中标价格(元)

1.2.3 报销比例 本研究假设城镇职工医疗保险的报销比例为90%，城乡居民基本医疗保险的报销比例为70%。另外，本研究假设医疗保险目录中甲类药品100%报销，乙类药品的报销比例为70%。

1.2.4 敏感性分析

本研究采用单因素敏感性分析检验基础分析结果的稳健性。分别对吡格列酮二甲双胍片的市场份额、药品价格、报销比例上下浮动20%进行敏感性分析，药物治疗依从性根据95%置信区间进行敏感性分析。

2 结果

2.1 目标人群

2020—2022年医保覆盖下2型糖尿病患者例数较为稳定，其中城镇职工例数均为1 335万，城乡居民例数稳定在3 226万左右。见表2。

表2 医疗保险覆盖下2型糖尿病接受治疗的目标人群预测(万例)

在吡格列酮二甲双胍片纳入医保的情境相比于吡格列酮二甲双胍片未纳入医保的情境，接受吡格列酮二甲双胍片治疗的患者例数更高，而二甲双胍联合噻唑烷二酮类患者例数更低。见表3。

表3 两种情境下两种治疗方案人群例数预测(例)

2.2 吡格列酮二甲双胍片准入情境相比于未准入情境结果

准入情境相比于未准入情境，2020—2022年每年医疗保险基金支出分别将节约9 169.64万元、16 594.79万元、32 882.74万元。医疗总费用可以分别节约98 011.96万元、105 614.02万元、122 077.11万元。见表4。

表4 吡格列酮二甲双胍片预算影响分析结果比较(万元)

2.3 敏感性分析结果

敏感分析结果如表5所示，在主要参数变动的情况下，吡格列酮二甲双胍片进入医疗保险目录能节省医疗保险基金支出。其中，吡格列酮二甲双胍片第1年市场份额浮动是影响2020预算影响结果的最主要因素。

表5 吡格列酮二甲双胍片敏感性分析结果(万元)

3 讨论

2型糖尿病作为一种慢性疾病，患者通常需要长期治疗来维持血糖水平正常，但治疗周期长等特点给患者、家庭和社会带来极大的经济负担。本研究按照基础假设进行分析，通过历史销售数据构建时间序列模型，采用不同指数平滑模型分别对不同厂家的吡格列酮二甲双胍片的用量和市场份额进行模拟预估，比较吡格列酮二甲双胍片进入国家医疗保险目录代替噻唑烷二酮类联用二甲双胍和未进入医疗保险目录的情境，以乙类药品平均报销70%的报销率假设，分析两种治疗方案的不同情境下对医疗保险基金的影响。

研究发现吡格列酮二甲双胍片进入医疗保险目录，相比于未进入医疗保险，将在2020—2022年分别让目标市场的医疗保险报销支出节约17 184.71万元、31 100.09万元、61 625.12万元，同时医疗总费用支出分别节约98 011.96万元、105 614.02万元、122 077.11万元。在单因素敏感性分析中，对基础分析中的重要参数评估其对预算影响分析模型的影响。本研究发现研究结论不受第1年市场份额的上下浮动20%、医疗报销比例、吡格列酮二甲双胍片的价格以及依从性影响，吡格列酮二甲双胍片进入国家医疗保险目录后与未进入目录比较医疗保险报销费用减少，基础分析结果稳健。

本研究同时也存在以下局限性：1）由于数据的局限性，仅对吡格列酮二甲双胍片药品费用纳入分析，吡格列酮与二甲双胍联用情况可能会出现上呼吸道感染、腹泻、水肿等不良事件，治疗不良事件的费用等诸多项目费用未纳入分析。2）该预算影响仅分析了复方制剂对单药联用情境的替代情况，未分析复方制剂对单药治疗情境的替代情况，该局限对结果的影响可能高估了吡格列酮二甲双胍片对医疗保险基金的节约。3）本研究假设吡格列酮二甲双胍片与二甲双胍类联用噻唑烷二酮类的市场份额不变，该假设可能与实际情况有一定的偏差。4）模型假设和参数选取。本研究的依从性来数据来源于美国人群与中国人群，二者也存在一定偏差；情境一中吡格列酮二甲双胍片的未来销售量根据过去5年样本医院采购数据，经过放大因子校正，采用指数平滑获得，该结果可能与实际情况有一定差异；吡格列酮二甲双胍片进入国家医疗保险目录后未设定降价情况，且医疗保险报销比例存在一定差别，因此吡格列酮二甲双胍片进入国家医疗保险药品目录的实际变动可能与本研究结果有所偏差，但在本研究中，对上述的参数进行了单因素敏感性分析，结果显示对结论的影响不大。5）在2020年二甲双胍片进入第3批集采后，二甲双胍片价格降低幅度较大，吡格列酮二甲双胍片价格也在降低，同时市场结构也相应发生较大变动。因此为了评估的准确性和公平性在未来可以收集二甲双胍进入集采后两个治疗方案的价格水平数据以及市场份额数据，以对模型结果进行更新。