临床药师参与泌尿外科临床药物治疗

雷雪霁

摘要： 目的：临床药师参与临床药物治疗工作中，为药物治疗提供专业知识。方法：结合泌尿外科临床工作实际案例，分析药物应用是否合理以及抗菌药物选择合理性等问题。结果：通过整理指南等资料与医生沟通，指出问题，探讨问题，解决问题。

关键词：临床药师   血栓预防  抗菌药物 止血药物

【中图分类号】R318.16 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--01

随着临床药学工作的深入开展，临床药师参与临床药物治疗工作中，也为临床提供药学专业服务。以临床药学的角度发现治疗方案不足或不正确的地方，但重点是如何解决问题才能避免出现同样的问题。

1病史资料

患者男性，59岁，体重69kg。因“前列腺增生，PSA升高”入院。患者自发病以来无血尿、有排尿困难，无尿痛，无发热及寒战。诊断：前列腺增生，前列腺炎，冠状动脉粥样硬化症，不稳定型心绞痛，高血压。凝血四项、离子及血、尿常规正常。TPSA12.28ng/ml，体温36.3℃。初始治疗方案：注射用克林霉素磷酸酯1.0g  bid  iv.gtt.  疗程七天。患者2018年行冠脉支架手术，无法行前列腺MRI检查，需经彩超引导下前列腺穿刺活检。穿刺活检前皮下注射那屈肝素钙1537.5iu  每天一次 疗程3天。B超引导下穿取组织病例示：前列腺增生症  局部腺上皮伴PINI级。

用药分析：

根据《合理应用药物治疗前列腺炎的临床专家意见》和临床指征，判断该患者治疗目标是改善排尿和提高生活质量，推荐使用a受体阻滞剂作为多模式治疗的基础用药。口服6-12周，改善排尿症状，常用药物盐酸坦索罗辛。该患者无应用抗菌药物指征。临床药师建议停用克林霉素磷酸酯，抗菌药物治疗不合理。对于口服磷霉素氨丁三醇散存在争议，该药品说明书中适应症除用于尿路感染外，还有预防外科手术中尿路感染及经尿路诊断手法引起的感染。

根据《中国泌尿外科围手术期血栓预防与管理专家共识》按照静脉血栓栓塞症风险分级等级判断该患者不需要进行血栓药物预防，早期离床活动即可。建议停用那屈肝素钙。该患者进行血栓药物预防不合理。

用药教育：

注意不要嚼碎坦索罗辛缓释胶囊内的颗粒;磷霉素氨丁三醇散应在胃排空后口服，最好在睡前排尿后服用。每包加水（50-70ml）或其它无酒精的饮料，溶解后即服。

2病史资料

患者男性，58岁，75kg。因“阵发性胸闷气短2月余”入院。入院诊断：右肾上腺皮质腺瘤 冠状动脉肌桥（前降支中段）泌尿道感染 高血压 2型糖尿病 心绞痛。辅助检查：术前凝血四项、血常规、PSA及一般细菌培养（尿液）均正常。尿常规：细菌 36.3/ul 粘液 1762.86/ul。行腹膜后腔镜下右肾上腺瘤切除术，术中出血约300ml。

术后血常规：WBC12.25  10^9/L↑ 中性粒细胞百分率86.41 %  中性粒细胞绝对值10.59  10^9/L↑ 血小板189   10^9/L，患者无发热，血压136/84mmHg。术后病理：（右肾上腺）皮质腺瘤

用药分析：

该患者初始治疗方案抗菌药物选择不合理，克林霉素磷酸酯建议有药敏结果支持时方可选择。革兰阳性菌感染可以选择阿莫西林克拉维酸钾，革兰阴性菌感染可选择第二、三代头孢菌素（头孢呋辛以原型从尿中的排泄率89%、头孢他啶为84-87%），其次可以选择喹诺酮类及氨基糖苷类，存在耐药的患者可以选择加酶抑制剂。磷霉素氨丁三醇散对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌及肺炎克雷伯菌等均有较好的抗菌活性。临床药师推荐该患者应用磷霉素氨丁三醇散3.0g  qd  po。

根据《中国泌尿外科围手术期血栓预防与管理专家共识》VTE的风险主要取决于手术，但也受患者因素影响。该患者为腹腔镜肾部分切除术，建议中低危患者使用机械预防，不建议药物预防。磺达肝葵钠注射液首剂给药应不早于手术结束后的6小时内。该时间内不应注射给药，除非已经确定止血。该患者手术结束时间为13点45分，皮下注射磺达肝葵钠注射液的时间小于6小时，给药时机不合理。氨基己酸注射液禁忌：有血栓形成倾向或过去有血管栓塞者忌用。注射用白眉蛇毒血凝酶可预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。建议应用注射用白眉蛇毒血凝酶，术前一天晚肌注1单位，术前1小时肌注1单位，术前15分钟静注1单位，术后根据出血情况酌情使用。而磺达肝葵钠注射液不建议该患者术后立即使用，应综合患者出血量及冠状动脉肌桥（前降支中段）病史，可用于患者心绞痛的治疗，而不用于静脉血栓栓塞症预防治疗。对于VTE预防措施，该患者一是要早期离床活动，二是使用压力梯度的弹力袜和间歇充气加压泵。

结语

泌尿外科抗菌药物经验治疗时，常选择克林霉素磷酸酯，虽然克林霉素磷酸酯说明书中适应症有治疗泌尿系感染，但是从感染的细菌种类上看，经验治疗应以革兰阴性杆菌为主，当经验治疗效果不佳或有实验室证据（药敏结果等）支持时方可使用克林霉素磷酸酯，但要注意使用剂量。对于止血药应判断患者出血量及术后出血情况使用。而血栓预防用药应根据危险因素及血栓栓塞症风险等级合理使用。

参考文献：

[1]中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组.中国泌尿外科围手术期血栓预防与管理专家共识.J Mod Urol.Vol.25 NO.12 Dec.2020：1048-1050

[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物藥代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J ].中华结核和呼吸杂志，2018

[3]中国泌尿外科相关专家组.合理应用药物治疗前列腺炎的临床专家意见.中国中西医结合外科杂志.2018，24（6）：812-814