LIPS联合血浆BNP检测对机械通气撤机困难AECOPD患者的预后评估价值研究

何丽丹 武建福 赵辉 王锋 贾亮亮

摘要：目的研究LIPS联合血浆BNP检测对机械通气撤机困难AECOPD患者的预后评估价值。方法：本研究拟选取行机械通气的AECOPD患者120例为研究对象，予以常规治疗，依据2周内患者撤机成功与否，随机分为撤机成功组（A组）、撤机失败组（B组），各60例。比较两组患者入院后24 h内的LIPS评分，患者入院后24 h内、治疗2周后的血浆BNP水平及胸部影像学变化，评价LIPS、BNP以及LIPS+BNP在预测患者预后的诊断价值。结果入院后24 h内LIPS评分、血浆BNP水平、胸部影像学变化评分比较（P>0.05）。治疗2周后，A组患者LIPS评分、血浆BNP水平、胸部影像学变化评均优于于B组，改善更为显著（P<0.05）。结论研究LIPS联合血浆BNP检测对机械通气撤机困难AECOPD患者的预后具有一定的评估价值，值得临床借鉴。

关键词：LIPS;血浆BNP;机械通气;撤机成功;AECOPD

【中图分类号】R457.1+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）04--02

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）发病较急、病情进展迅速，易导致患者呼吸衰竭而死亡[1]，机械通气是重要的治疗手段，具有较为确切的临床疗效。临床实践中，仍有部分AECOPD的患者会出现不同程度的机械通气撤机困难[2]，在此阶段患者的液体治疗是管理的重点内容，也是治疗的难点[3]，临床上需要一种有效的评估方法对患者的液体管理进行指导。

新近研究[4，5]提示，肺损伤预测评分（LIPS）、血浆B型脑钠钛（BNP）对AECOPD患者的病情判断、预后评估具有较高的敏感度，LIPS联合血浆BNP检测是否有望进一步提高其临床评估价值？基于此，本研究拟以机械通气撤机困难的AECOPD患者为研究对象，探讨LIPS联合血浆BNP检测在患者预后评估中的应用，现报道如下。

1临床资料

一般资料拟于2019年1月-2021年2月在本院重症监护室（ICU）选取行机械通气的AECOPD患者120例为研究对象。纳入标准：①明确诊断为AECOPD;②接受机械通气治疗;③依从性好，患者或家属自愿参加研究，并签署知情同意书。排除标准：①阻塞性肺炎、肺间质病变等其他肺部疾病;②合并心、肝、肾及脑等重要器官功能不全，恶性肿瘤或其他严重的内外科疾病;③妊娠或哺乳期妇女;④近三个月内参加过其他临床试验者。中止、脱落、剔除标准：①患者退出研究或转院;②未按既定方案诊疗;③观察期间出现谵望不配合者;④资料不全，影响指标评价者。本研究提交医院伦理委员会审议通过后予以实施，与所有入组患者签署知情同意书。

1.2方法予以AECOPD的常规治疗，包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痉、纠正水电解质紊乱以及营养支持等治疗。采用PB840呼吸机进行机械通气，24 h内进行A/C辅助控制通气，以后改为同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）模式。根据患者病情、通气状况、血气分析及耐受情况调节吸气压力水和吸氧浓度，维持指脉氧饱和度血氧饱和度（SpO2）>90%。患者出现肺部感染控制窗（pulmonary infection control window）予拔管脱离机械通气，改为无创呼吸机（S/T）通气。患者自主呼吸稳定后，撤离无创呼吸机。补液过程中主要以补充胶体为主，中心静脉压（CVP）控制在8-10 cmH2O，平均动脉压控制在65mmHg，留置鼻饲管鼻饲，严格控制总入量为1 500-2000ml/24 h，并且适当应用利尿剂对CVP进行调节。

1.3分组依据28天内患者撤机成功与否，分为撤机成功组（A组）和撤机失败组（B组）。

1.4评价指标

1.4.1 LIPS评分收集各入院后24 h内各项指标的最差值，完成LIPS系统评分。LIPS系统从患者易感因素、高风险手术、创伤和风险修正等方面进行评分，总分33.5分。

1.4.2血浆BNP水平患者入院后24 h内、治疗2周后，分别于清晨、空腹状态下抽取患者静脉血4 ml，采用快速荧光免疫法检测血浆BNP浓度，BNP测定试剂盒及仪器拟由美国Abbott Laboratories公司提供。

1.4.3胸部影像学变化患者入院后24 h内、治疗2周后，分别行胸部螺旋CT检查，评估肺部病变恢复情况，影像学结果由两名高年资影像专业医师评估，结果记录为：不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈五个层次。

1.4.4撤机成功的标准患者拔管后6h无呼吸窘迫，无呼吸循环障碍，无需进行气管插管机械通气，血氧饱和度維持在80%及以上，心率（HR）与SBP增长>20%，呼吸频率<30次/min，PH值>7.2，拔管后3d内患者生命体征基本稳定。

1.5统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，多组间整体比较为单因素方差分析，有多时点观测的资料则行两因素重复测量方差分析;各组间两两比较为独立t检验，各时点间两两比较为配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 LIPS评分和血浆BNP水平收集各入院后24 h内各项指标的最差值，完成LIPS系统评分，总分33.5分。血浆BNP水平：患者入院后24 h内、治疗2周后，分别于清晨、空腹状态下抽取患者静脉血4 ml，采用快速荧光免疫法检测血浆BNP浓度。见表1。

2.2胸部影像学变化入院后24 h内和治疗2周后，分别行胸部螺旋CT检查，评估肺部病变恢复情况，结果记录为：撤机成功组（A组）：不良进展：1例、无变化：5例、好转：14、明显好转：25例、痊愈：15例。撤机失败组（B组）：不良进展：3例、无变化：27例、好转：15、明显好转：10例、痊愈：5例。与组内治疗前比较，P<0.05;与B组治疗后比较，P<0.05。

3讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续性气流受限和进行性发展为主要特征的呼吸系统疾病，一般认为与慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿有关。在临床分期方面，COPD可分为稳定期和AECOPD。AECOPD阶段的患者常发病较急、病情进展迅速，易导致患者呼吸衰竭而死亡。AECOPD并发呼吸衰竭时是临床的危急重症疾病，机械通气是重要的治疗手段，在呼吸机的治疗过程中，可以使患者维持气道的通畅，改善通气和氧合状况，防止机体出现缺氧和二氧化碳蓄积，导致低氧血症和高碳酸血症，从而使机体度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭[6]。对于AECOPD并发呼吸衰竭患者而言，机械通气已经不单是肺通气的支持治疗，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、循环功能等多方面影响的干预措施。尽管机械通气治疗AECOPD并呼吸衰竭具有较为确切的临床疗效，但长时间机械通气容易引发呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖等并发症，早脱机则可消除或降低这些并发症的发生率[7]，但临床实践中仍有部分AECOPD并发呼吸衰竭的患者会出现不同程度的机械通气撤机困难，其中基础肺功能状况是影响患者能否成功撤机的一个重要因素，此外还存在许多影响因素，影响患者撤机拔管越困难。在此阶段，患者的液体治疗是管理的重点内容，也是治疗的难点，合理的液体管理也成为调节患者水钠潴留状况，改善通气状况，进而减轻患者病情状况的重要措施。适当的液体管理可能有助于减轻心脏前负荷，改善心功能，呼吸机的撤离是一个将呼吸机的作功逐渐向患者转移的过程。由于气管插管、意识障碍及镇静等原因，患者往往不能控制自主调节入量，而且由于严重的毛细血管渗漏等原因，给液体管理增加了难度。临床工作实践中观察到，强化液体管理，保持液体负平衡，可减轻呼吸机支持力度、加快脱机步伐。临床上需要一种有效的评估方法对患者的液体管理进行指导，从而实现及时、有效的治疗，这对机械通气顺利撤机也具有积极的临床意义。

目前，危重病严重程度的评分方法很多，但用于预测AECOPD的特异性均较差。1988年，Murray[8]等提出了肺损伤评分（LIS）系统，对肺损伤的范围和严重程度进行分级，从胸片、低氧血症、PEEP和呼吸系统顺应性等4方面进行评分。Owens[9]等研究报道LIS可以对肺损伤的程度进行比较和半定量，也可对疾病的进展过程进行连续评估，或对治疗的反应性进行评估，评分系统和胸部扫描所显示的病变范围高度相符，也与肺泡渗出的严重程度高度相符，说明LIS系统某些肺部疾病的诊断方面有较好的价值。但该评分除胸部影像学和氧合指数这些指标容易获得外，顺应性和PEEP值均需在机械通气后才能实施，评分指标难以获得，也难以进行早期预测并进行干预，从而限制了LIS系统在临床上的广泛应用。最近，美国学者Gajic和Trillo-Alvarez[10]等在多中心大样本对照研究基础上，提出了LIPS系统，从高危因素、手术、风险和症状等各方面以分数形式客观的评价肺损伤严重程度，这些评分数据在入院早期即可获得，跟患者是否机械通气无关。此评分系统的优点在于能及时发现进展迅速的严重肺部感染患者，有研究[11]显示，LIPS评分≥4分可有效筛选出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）高风险患者，在LIPS评分指导下进行有创机械通气可明显减少肺组织损伤。朱良峰[12]等研究认为，以LIPS评分≥4分用于指导机械通气时机结合小潮气量机械辅助通气治疗可以改善AECOPD患者的临床指标，降低VAP发生率，具有良好的临床可操作性。

在血清学指标方面，新近研究[13]提示，BNP不仅是心力衰竭的敏感指标，对肺栓塞、COPD的病情判断、预后评估等也具有较高的敏感性，近年来也被越来越多地应用于ICU危重患者的临床评估。BNP属于利钠肽家族，是一种多肽类神经激素，生理情况下在健康人血中含量极低，BNP主要由心室释放，在调节血压、体液平衡及心血管功能方面起重要作用，具有利钠、利尿、扩血管以及抑制RAS系统和交感神经系统的作用;但当心室负荷过重和室壁张力增加时，会刺激心室内的BNP快速合成和分泌，引起血中BNP的短暂升高，但若刺激长期存在，也可导致BNP水平持续升高[14]。因此，BNP的生成与心室容积扩张及心室压力超负荷直接相关，在临床上广泛应用于心力衰竭的诊断及评估。近些年来研究[15]发现，呼吸系统疾病也会导致BNP不同程度的增高，综合文献[13-16]观点，AECOPD导致BNP水平升高的原因包括：①肺血管阻力逐渐增加，导致肺动脉高压、肺源性心脏病，心肌细胞受损，BNP释放增加;②机体出现缺氧、酸中毒、高碳酸血症及相对血流量增多等因素，左心负荷加重，促使BNP释放，炎症介质的释放也可导致BNP的释放;③COPD患者的肺毛细血管网严重受损，肺脏对BNP清除能力下降。有研究发现，Ⅲ～Ⅳ级急性加重期的COPD患者BNP水平明顯增高，缓解期明显下降，却仍高于正常值。赵珂等探讨了BNP在COPD患者机械通气撤机失败的预测作用，研究结果发现，BNP在≥312 pg/mL时，预测COPD患者机械通气脱机失败的敏感度为64%，特异性为99%，研究认为BNP可作为COPD患者撤机的预测指标。

本研究结果表明LIPS联合血浆BNP检测对机械通气撤机困难AECOPD患者的预后具有一定的评估价值，值得临床借鉴。本研究不足之处病例太少，需要进一步临床大数据证实。综上所述，研究LIPS联合血浆BNP检测对机械通气撤机困难AECOPD患者的预后具有一定的评估价值，值得临床借鉴。

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基金项目：嘉兴市科技计划项目（2019AD32173）