缺血性脑卒中患者预立医疗照护计划准备度及其影响因素的研究

张 丽，陈 芹，钟 平，李 婷，吴 会

(安徽医科大学附属宿州医院 1.神经内科；2.护理部,安徽 宿州 234000)

通过医疗技术手段可维持缺血性脑卒中患者生命，延长其生存期，但患者的生存质量却无明显改善。过度医疗增加医疗资源的损失，同时增加患者的经济负担[1]。

预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)是指患者失去表达意愿前，凭借个人生活经验及价值观，与医务人员和(或)亲友沟通自己将来进入危重期时的医疗保健和治疗护理意愿的过程[2]。ACP准备度是指患者个人层面对ACP接受的行为倾向。良好的ACP准备度意味着患者希望知晓疾病和治疗情况的期望超越了讨论相关问题的任何恐惧或矛盾心理，是以最小的不适达成最佳实施效果所必备的状态[3]。近年来，有研究者开始关注ACP在我国的研究，却未关注缺血性脑卒中患者ACP准备度。因此，本研究的目的在于了解缺血性脑卒中患者ACP准备度现状并探讨其影响因素。

1 资料与方法

1.1 样本量估计 采用横断面研究样本量计算公式Zα2×pq/d2，p为预期的现患率，q=1-p，d为容许误差，Zα为显著性检验的统计量，以α=0.05、d=0.1、pq≈0.55、20%的失访率计算n=145。采用简便抽样的方式选取在安徽医科大学附属宿州医院进行治疗的缺血性脑卒中患者150例。纳入标准：①明确诊断为缺血性脑卒中患者；②年龄≥18岁；③能完成独立交流；④病情稳定，预期生存期限>6个月。排除标准：①存在严重的心、肝、肾等疾病及各种恶性肿瘤者；②存在明显认知障碍者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表。采用自行设计的调查内容，包括年龄、性别、婚姻状况等。疾病相关调查表采用自行设计的调查内容，包括疾病首次诊断时间(以临床医生明确诊断缺血性脑卒中为准)、病程持续时间、合并疾病数量、疾病严重程度等。以Cresswell等[4]的评价方法对患者疾病程度进行评价。②ACP准备度量表。选择绳宇等[5]编制的量表，量表共3个维度22个条目，共计110分，ACP准备度得分在22～43、44～65、66～87、88～110分依次表示ACP准备度低水平、中等偏下水平、中等偏上水平及高水平。③希望水平。选择赵海平[6]等翻译的量表。④社会支持度。选择肖水源[7]等编制的量表。⑤生活质量。选择改良版Barthel指数。

1.2.2 资料收集 调查员均经过统一培训考核合格，调查时解释研究目的、问卷填写方法。共发放问卷160份，回收160份，回收率100%；核查出无效问卷10份，有效问卷150份，有效率为93.75%。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中患者ACP准备度得分 150例患者ACP准备度得分为(63.31±13.08)分，其中ACP态度得分为(27.91±9.03)分，ACP信念得分为(15.89±6.50)分，ACP动机得分为(19.51±6.83)分。

2.2 不同情况缺血性脑卒中患者ACP准备度得分的单因素分析 结果显示，居住地、宗教信仰、文化程度、疾病持续时间、子女情况、被抢救经历、对死亡的态度与缺血性脑卒中患者ACP准备度存在相关性，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 缺血性脑卒中患者ACP准备度得分的单因素分析

2.3 缺血性脑卒中患者希望水平、社会支持度以及生活质量得分 纳入研究的150例患者希望水平得分为(34.66±5.57)分，其中与他人亲密关系得分为(12.55±3.17)分、对当前与未来的态度得分为(11.49±3.62)分、积极行动得分为(10.63±2.79)分；社会支持度得分为(37.79±6.03)分，其中客观支持得分为(9.76±2.97)分、主观支持得分为(21.15±4.82)分、对支持的利用度得分为(6.87±2.49)分；生活质量得分为(78.28±10.48)分。

2.4 缺血性脑卒中患者ACP准备度与各量表相关性分析 ACP准备度总分与希望水平中对当前与未来的态度、社会支持总分及各维度、生活质量均存在正相关(r对当前与未来的态度=0.560、r社会支持度=0.489、r客观支持=0.243、r主观支持=0.376、r对支持的利用度=0.165、r生活质量=0.574，P<0.05)。

2.5 缺血性脑卒中患者ACP准备度多元线性回归分析 根据单因素分析结果，以ACP准备度总分为因变量，以P<0.10的标准共有疾病持续时间、对当前与未来的态度等7个自变量进入回归模型。结果显示，缺血性脑卒中患者ACP准备度的影响因素有疾病持续时间、对当前与未来的态度、主观支持、客观支持、生活质量(P<0.05)，见表2。

表2 缺血性脑卒中患者ACP准备度多元线性回归分析

3 讨论

本研究发现，缺血性脑卒中患者ACP准备度总得分(63.31±13.08)分，处于中等偏下水平，提示大部分缺血性脑卒中患者并未做好实施ACP的准备，该人群ACP准备度低于国内相关研究结果[8-10]。目前ACP的推广多针对肿瘤患者，其他疾病患者、家属对ACP的了解程度仍偏低[11]；同时，尚未有相关法律支持ACP临床实践，也是造成患者ACP信念感下降的原因。也有研究认为，基于我国就医大环境和医疗现状，往往由患者家属做主要医疗决策，故部分患者认为参与ACP并不能避免自身的过度治疗[12-13]。

多因素分析结果显示，疾病持续时间、对当前与未来的态度、主观支持、客观支持和生活质量是缺血性脑卒中患者ACP准备度的影响因素。有被抢救经历和病程持续时间越久的缺血性脑卒中患者，其ACP准备度越高，慢性病病程长的患者，经历疾病复发和反复治疗的概率更大，患者会在期间有充足的时间和更好的觉悟主动考虑疾病的发展和预后。有研究表明，曾有濒死状态的老年人ACP参与度显著提升[14]。

社会支持是一个多维度概念。客观支持一方面为个体应对应激事件提供良好的保护，即对应激起缓冲作用，另一方面对维持积极乐观的生活态度具有重要意义。有研究表明，慢性病患者获得的客观支持与参与ACP的准备度和态度呈正相关[15]。另有学者认为主观支持是个人感受到的支持，作为影响着人的行为和发展的中间变量，对于行为的影响程度可能比客观支持的影响更大[16]。但王心茹等[17]的前期研究并未发现主观支持与ACP准备度的相关关系。主观支持与ACP准备度的关系仍需大样本人群验证。

生活质量是一个多维的概念，在面对危重期医疗照护的话题时，生活质量越高的患者，更容易产生积极的情绪反应，从而有更好的ACP准备度。原小岚等[9]研究结果与本次研究结果不同，发现在慢性心力衰竭患者中生活质量差的患者为减少家庭负担和自己因治疗产生的痛苦，ACP准备度更好，这可能与调查疾病种类差异存在一定关系。

希望是人们应对危机的重要策略，是患者能够战胜疾病、重塑信心的内在源泉。本研究发现缺血性脑卒中患者对当前与未来的态度越好，ACP准备度越高。

本研究纳入的研究对象仅来自于一所医院，可能存在选择偏倚；且为样本量较小的横断面调查，尚不能明确ACP准备度与影响因素之间的因果关系，因此仍需多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证本次研究结果。