全麻诱导期不同面罩通气压力水平对患者氧饱和度、胃胀气程度及恶心、呕吐的影响

米克热依·赛买提，胡 芸，王晓军，黄建成，雷 毅，彭 铖，赵 涛

(中国人民解放军新疆军区总医院 麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000)

面罩通气是全身麻醉中维持肺泡通气的常规方式，但全麻诱导期面罩通气压力过高，可能会使胃过度膨胀，甚至导致肺部误吸，尽管麻醉期间发生的肺误吸十分罕见，但其仍是导致全身麻醉患者死亡的主要原因之一[1]。正常情况下，清醒成人的食管括约肌压力为16 cm H2O，故建议将通气压力峰值设置在20 cm H2O以下[2]，但目前国内针对面罩通气压力水平与血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)、胃胀气等相关研究较少，本研究对不同面罩通气压力水平对氧饱和度、胃胀气程度及恶心呕吐反应情况的影响进行研究，旨在为临床合理选择面罩通气压力水平提供依据，保证充分氧供的前提下，减少压力所致的损伤。

1 资料及方法

1.1 一般资料 将2017年1月～2019年12月于新疆军区总医院行妇科腹腔镜手术的90例患者纳入研究。纳入标准：①妇科疾病行腹腔镜手术者；②无神经-精神系统疾病；③无药物过敏史；④无手术禁忌证；⑤临床资料完整。排除标准：①合并心、脑、肾等器官严重功能障碍；②合并肺功能不全疾病；③合并其他恶性肿瘤或自身免疫系统疾病；④合并可引起恶心、呕吐等胃肠道系统疾病。所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 方法 采用随机数字表法将患者随机分为3组，每组30例，患者均在术前常规禁食水8 h。进入手术室后，建立静脉通路，常规监测生命体征。予右美托咪定1 μg/kg在10 min内静脉输注完毕，并以0.5 μg/(kg·h)维持给药至手术结束前20 min。后予丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注入。并对患者进行肌松监测，将需监测一侧上肢固定，将负极固定在近端横纹与前臂尺侧腕屈肌焦点的桡侧，在负极近端2～3 cm处固定正极，将加速传感器固定于拇指掌侧远端关节，安置手部固定器，将温度传感器放置于同侧上肢远端，放置加速传感器部位的皮肤温度需行局部保温，使其温度>32℃，常规麻醉诱导后定标，采用TOF刺激监测尺神经-拇内收肌肌松程度(频率2 Hz，脉冲波宽299 μs，刺激电流强度50 mA，刺激间隔12 s)。等到4次成串刺激值为0后，应用标准双手托下颌的方法开放气道，予麻醉机辅助通气，采用压力控制通气模式，P12组患者在全麻诱导时予面罩通气压力12 cm H2O，P15组15 cm H2O，P20组20 cm H2O，氧浓度为100%，气体流量为3 L/min，呼吸频率15次/分钟，呼吸比为1∶2，予压力控制通气3 min，经口气管插管。术中予静吸复合麻醉，将人工气腹压力设置为12 mmHg。使术中血压维持在±20%基础血压，使脑电双频谱指数(BIS)维持在40～60，术后将患者送至麻醉复苏室。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 搜集患者年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟、饮酒史、基础疾病等资料；记录术前心率、收缩压、舒张压、手术时间、术中失血量及术中输液量；并采用美国麻醉师协会(ASA)分级评估患者麻醉风险；ARISCAT评分评估患者术后肺并发症。

1.3.2 氧饱和度 气管插管成功后持续监测患者SpO2水平。

1.3.3 胃胀气程度[3]在麻醉前及麻醉诱导完成后，采用腹部超声测定患者胃窦面积，计算胃胀气百分比，胃胀气百分比=(诱导后B超测定胃窦面积-诱导前B超测定胃窦面积)/诱导前B超测定胃窦面积×100%。

1.3.4 恶心、呕吐反应 记录术后48 h内发生恶心、呕吐情况，根据术后是否出现恶心、呕吐反应分为反应组及无反应组，比较两组患者一般资料、面罩通气压力、SpO2及胃胀气程度。

2 结果

2.1 一般资料比较 P20组患者SpO2水平高于P15、P12组(P<0.05)，其余差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 胃胀气程度及恶心、呕吐反应发生情况 P20组和P15组患者胃胀气程度均高于P12组，P20组术后出现恶心、呕吐反应的人数多于P12组(P<0.05)，其他组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 胃胀气程度及恶心、呕吐反应发生情况

2.3 术后出现恶心、呕吐反应患者临床资料比较 两组患者临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，反应组患者的面罩通气压力、插管后SpO2水平及胃胀气程度均高于无反应组(P<0.05)。见表3。

表3 术后出现恶心、呕吐反应患者临床资料比较

2.4 多因素Logistic回归分析 面罩通气压力水平升高(OR=1.469，95%CI：1.186～1.819)是术后恶心、呕吐的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析

2.5 面罩通气压力水平与胃胀气程度相关分析 面罩通气压力水平与胃胀气程度呈正相关(r=0.676，P=0.000)。

3 讨论

全麻下诱导需行面罩加压去氮供氧，全麻诱导予肌松药后，患者无自主呼吸，气道保护功能丧失，面罩通气的气体入胃，使胃扩张，尽管术前要求患者禁食水，但难以保障患者胃完全排空，胃充气会增加患者围手术期反流误吸的风险，而误吸是导致全麻患者死亡的主要原因之一[4]。此外，腹腔镜手术使胃肠道交感神经的兴奋性增强，抑制肠道肌电收缩，影响胃肠道功能恢复，若面罩通气压力过大，使胃过度扩张，患者术后出现恶心、呕吐等胃肠道反应的风险增加[5]。研究表明，腹腔镜术后恶心、呕吐的发生率可高达53%～72%[6-7]。

本研究发现，高面罩通气压力水平组患者SpO2明显升高，但胃胀气程度亦随之升高，且面罩通气压力水平与胃胀气程度呈正相关。Bouvet等[8]研究认为在面罩通气过程中，胃膨胀情况随着吸气压力的增加而增加，这与本研究结果一致，提示高水平面罩通气压力可有效改善患者氧合情况，但能促进气体进入胃，增加胃胀气风险[9]。本研究还对影响恶心、呕吐反应的因素进行分析，结果显示高面罩通气压力水平是患者术后出现恶心、呕吐反应的独立危险因素。

此外，Bouvet等[8]认为15 cm H2O水平在充分通气及胃膨胀发生情况达到最佳平衡，但本研究结果表明，与15 cm H2O相比20 cm H2O水平的面罩通气压力其氧饱和度更高，但其胃胀气及术后恶心、呕吐反应发生情况差异无统计学意义。提示面罩通气压力在20 cm H2O水平时，能获得最佳SpO2及相对较低的胃肠不良反应，出现此种差异的原因可能与人种、手术时间及样本误差等因素相关。尽管20 cm H2O水平其发生胃胀气程度较12 cm H2O重，但因面罩呼吸持续时间仅为2 min，故20 cm H2O水平的面罩通气压力仍较安全，若面罩呼吸时间延长，则可能导致不良后果[10]。

综上所述，本研究结果表明麻醉诱导期，高面罩通气压力可有效提高术中SpO2，但会使胃胀气程度加重，发生术后恶心、呕吐风险升高，而20 cm H2O面罩通气压力水平在提高患者SpO2效果方面最优，且胃胀气程度及术后发生恶心、呕吐反应风险相对较低。本研究样本量、研究指标相对较少，故具有一定局限性，今后应进一步行大样本、多中心、多因素等研究对最佳面罩通气压力水平进行分析。