腰方肌阻滞和竖脊肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的对比分析

易 红，牛居辉，何 睿，傅 倩，陶园园，朱 辉，奚 飞，许 伟

(芜湖市第一人民医院 麻醉科，安徽 芜湖 241000)

剖宫产术后的疼痛会引起母亲产后抑郁，干扰日常活动，导致睡眠障碍，间接影响母亲对孩子进行母乳喂养及照顾[1]。因此找到良好的术后疼痛控制策略至关重要。随着超声技术的不断发展，临床有多种神经阻滞如腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)[2]、腰方肌阻滞[3]、腹横筋膜平面阻滞[2]、竖脊肌平面阻滞[4]，运用于剖宫产术后镇痛，并都取得了良好的镇痛效果。但各种技术间的比较研究还不多。

腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)是把局麻药注射到腰方肌内或周围肌肉间隙内，阻滞走行于此间隙的胸腰脊神经的分支。由Blanco在2007年首次提出，可用于腹部、髋部和下肢手术的围术期镇痛，对于剖宫产的切口痛和内脏痛均有良好的镇痛效果[5]。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)最早在2016年由Forero提出[6]。目前有报道ESPB用于剖宫产术后取得了良好的镇痛效果[7]。本研究拟对比超声引导下QLB与ESPB用于子宫下段剖宫产术后镇痛的效果,为临床多模式镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择芜湖市第一人民医院2019年10月～2021年3月腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产的单胎妊娠产妇60例，年龄20～40岁，体质量50～80 kg，孕37～42周，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：椎管内麻醉和神经阻滞禁忌，严重系统性疾病，严重妊娠期合并症，对研究药物过敏或近期使用镇痛药，凝血功能异常，腹部皮肤感染，精神类疾病，产妇拒绝。采用随机数字表法将产妇分成2组(各30例)：QLB组和ESPB组。宣教产妇，教会她们如何正确使用镇痛泵及进行疼痛评分。

1.2 方法 麻醉方法：入室后常规监测，快速输液,并鼻导管给氧。所有产妇行腰硬联合麻醉。蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因(批号：2001T04，上海朝晖药业有限公司)2.0～2.2 mL，置入硬膜外导管。产妇仰卧，调控麻醉平面到T8～T6水平。如果阻滞平面不足，硬膜外腔推注利多卡因。麻醉后通过加快输液速度或使用血管活性药物维持产妇循环的稳定。

1.3 术后镇痛 术毕超声引导下QLB组产妇行双侧QLB，ESPB组产妇则行双侧ESPB。两组神经阻滞实施者均为经验丰富的麻醉医生，术后随访和记录资料者为一名不知情的高年资麻醉护士。术后所有产妇均接受患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。PCIA配方，阿扎司琼(批号：5010031E2，天晴日安有限公司)10 mg+舒芬太尼(批号：1150507，宜昌人福药业有限公司)100 μg配制为100 mL。镇痛泵设置：背景剂量2 mL/h，单次按压2 mL，锁定时间15 min。

QLB阻滞方法：产妇取左侧卧位，将便携超声仪的低频凸阵探头(5～8 MHz)垂直腋中线放于髂前上棘水平,缓慢向腋后线扫描，直至看见清晰的腹横肌平面肌群图像，继续向后滑动探头，可见一椭圆形腰方肌(QL)，与前方腰大肌、后方竖脊肌及腰椎横突组成“三叶草”结构。使用22号穿刺针，平面内技术进针，当针尖到达腰方肌与竖脊肌之间的筋膜间隙，回抽无血、无气后，采用水分离技术，注入0.25%罗哌卡因(批号：MH1840，瑞典Astrazeneca公司)30 mL。对侧同样操作方法行QLB。

ESPB阻滞方法：产妇取左侧卧位，低头弓背，将低频(5～8 MHz)凸阵的超声探头纵向放置于T9水平，旁开中线3 cm，扫描可见横突上方由浅入深的斜方肌、菱形肌、竖脊肌图像。使用22号穿刺针，平面内技术进针，当针尖穿透竖脊肌到达T9横突，回抽无血、无气后，采用水分离技术，注入0.25%罗哌卡因30 mL。用相同方法行对侧ESPB。

1.4 观察指标 记录术后4、8、12、24 h静息、咳嗽疼痛数字评分法(numeric rating scales，NRS)评分(疼痛程度采用0～10分，0分，无痛；10分，无法忍受的剧痛)及伯格曼舒适度量表(Bruggrmann comfort scale，BCS)评分(0分，持续性疼痛；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛剧烈；2分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛轻微；3分，深呼吸时无痛；4分，深呼吸和咳嗽时均无痛)；记录术后24 h内镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼给药总量、镇痛综合满意度评分(1分，不满意；2分，可以接受；3分，满意；4分，非常满意)；记录QLB及ESPB操作引起的相关并发症及术后24 h是否发生不良反应。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料的比较 两组产妇一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般资料的比较

2.2 两组产妇术后各时点NRS及BCS评分的比较 结果显示，与ESPB组比较，QLB组静息NRS评分在术后24 h时较低(P<0.05)；QLB组咳嗽NRS评分在术后8、12、24 h时较低(P<0.05)；QLB组BCS舒适度评分在术后8、12、24 h时较高(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇术后各时点NRS及BCS评分的比较

2.3 术后24 h两组镇痛情况的比较 结果显示，与ESPB组比较，QLB组术后24 h按压镇痛泵的有效次数及舒芬太尼使用总量减少(P<0.05)；QLB组的镇痛综合满意度增高(P<0.05)，见表3。

表3 术后24 h两组镇痛情况的比较

2.4 两组产妇术后24 h不良反应的比较 结果显示，两组产妇不良反应的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；两组均未见与神经阻滞穿刺所引起的相关不良反应，见表4。

表4 术后24 h两组产妇术后不良反应的比较[n(%)]

3 讨论

剖宫产术后，常伴有躯体疼痛和内脏疼痛。临床上经常使用缩宫素来促进子宫恢复，这往往会导致严重的子宫痉挛性疼痛。如果疼痛控制不良则会影响产妇下床活动、母乳喂养，甚至发生产后抑郁[8]。

孔德华等[3]报道QLB比TAPB对剖宫产术后的镇痛效果好。Boules等[9]发现ESPB较TAPB对剖宫产术后镇痛效果好。因此本研究比较QLB与ESPB用于剖宫产术后的镇痛效果。Altinpulluk等[4]和Rincon等[10]对产妇均选用T9横突水平双侧ESPB,注入20 mL 0.25%的布比卡因，术后镇痛良好。本研究ESPB的阻滞点定为T9横突水平。

Ueshima等[11]报道，腰方肌后路法即QLB2法，将药物注射在腰方肌后侧与竖脊肌外侧缘之间，主要阻滞T7～L1的皮节。下腹部剖宫产的手术切口区神经主要为T10～L1支配。QLB通常使用0.125%～0.375%布比卡因或罗哌卡因每侧15～30 mL。后路法较其他入路方法位置表浅，更容易得到清晰的超声显像，且针尖与腹膜之间隔着腰方肌，操作更安全，避免腹膜内注射及肠损伤的风险[12-13]。综合考虑，本研究采用后路法QLB。药物选择0.25%罗哌卡因，每侧30 mL。考虑到布比卡因腰麻的神经阻滞作用，所以本研究观察疼痛评分从术后4 h开始。

本研究结果显示，与ESPB组比较，QLB组静息NRS评分在术后24 h时降低；QLB组咳嗽NRS评分在术后8、12、24 h时降低；QLB组BCS评分在术后8、12、24 h时升高；QLB组术后24 h按压镇痛泵的有效次数及舒芬太尼使用总量减少；QLB组的镇痛综合满意度增高。本研究未发现与神经阻滞穿刺有关的不良反应。

Blanco等[12]认为胸腰筋膜在QLB的镇痛机制中起主要作用。胸腰筋膜主要覆盖Ruffini和Vater-Paccini小体，围绕在血管周围，可以降低交感神经系统的活动。另外阻滞的局麻药可往椎旁间隙扩散，起到椎旁阻滞的镇痛效果,所以QLB能阻断内脏痛[12-13]。ESPB的作用机制目前尚无确切统一的标准。脊神经从椎间孔的出口处分成背侧支和腹侧支。背侧支向后穿过肋横突孔进入竖脊肌，腹侧支作为肋间神经向外侧延伸。Schwartzmann等[14]发现ESPB阻滞时药液沿椎旁间隙，穿过椎间孔在硬膜外腔隙扩散，并同时有肋间隙的扩散。Chin等[15]报道部分药液通过结缔组织跨越横突，进入胸椎旁间隙。ESPB有可能提供躯干的镇痛和内脏镇痛。Ivanusic等[16]发现染料的扩散不涉及腹支或椎旁间隙，认为ESPB可能不是椎旁阻滞的替代版本。本研究发现QLB镇痛效果优于ESPB，笔者认为竖脊肌在脊柱两侧,从枕骨至骶骨，覆盖范围广，而腰方肌分布范围相对局限。因此ESPB较QLB需要注射更大容量的药液。

综上所述，与超声引导下ESPB相比，QLB对子宫下段剖宫产术后镇痛更为有效，术后阿片类药物使用量更小，产妇的舒适度更高，可供临床推广应用。