宫腔镜在未破裂型宫角妊娠治疗中的应用

赵梦婷，闻先萍，陶 敏，李苒苒，何莲芝

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 妇产科，安徽 芜湖 241001)

宫角妊娠是一种特殊部位妊娠，临床较少见，占异位妊娠2%～3%[1]，按照孕囊生长趋势可以分成两种类型[2]：Ⅰ型，孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，有报道少数可妊娠至中晚期[3]；Ⅱ型，孕囊主要向宫角外生长，使宫角逐渐外凸膨胀，宫角处肌层越来越薄，极易破裂出血，严重时危及生命，必须予以足够重视。宫角妊娠有多种治疗方式，包括保守治疗、B超引导下吸宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、开腹或腹腔镜下宫角切开取胚术或宫角楔形切除术等。宫腔镜手术在Ⅰ型宫角妊娠的治疗上是一种简单易行且微创的方式，近年来宫腔镜刨削系统(intrauterine Bigatti shaver,IBS)在子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤的治疗中广泛应用，但在宫角妊娠的治疗中鲜有报道，本研究探讨IBS与传统的宫腔镜电切系统相比，在宫角妊娠中的治疗效果，以期指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择弋矶山医院2017年1月～2020年5月行宫腔镜手术治疗的未破裂型宫角妊娠患者40例，根据手术方式分为两组：宫腔镜刨削组15例，双极电切组25例。纳入标准：术前B超或盆腔MRI检查提示Ⅰ型宫角妊娠；术中探查均确诊为未破裂型Ⅰ型宫角妊娠；孕前月经规则；神志清楚，能够有效沟通。排除标准：术前已行人流术或药物杀胚者；破裂型宫角妊娠者；合并宫内妊娠者；严重肝肾疾病者、凝血功能异常者；严重精神障碍者。

1.2 方法 宫腔镜刨削组：取膀胱截石位，全身麻醉后常规消毒手术野。导尿管排空膀胱，探针探子宫深度后，扩宫棒顺序扩张宫颈至9号，0.9%NaCl作为膨宮液，膨宫压力100～120 mmHg，采用德国STORZ IBS以1 800～2 100 r/min转速刨削妊娠组织。

双极电切组：取膀胱截石位，全身麻醉后常规消毒手术野。导尿管排空膀胱，探针探子宫深度后，扩宫棒顺序扩张宫颈至9号，5%甘露醇以宫腔压力100～120 mmHg膨宫，置镜探查宫腔及宫颈管，明确妊娠物位置、大小、范围及有无合并其他宫腔疾病，予以环形电极逐步切除妊娠组织，并电凝止血创面。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后第1天β-HCG值下降率、β-HCG值恢复正常时间、月经恢复时间、并发症发生率、术后1年内妊娠情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 宫腔镜刨削组15例患者，平均年龄(33.20±4.30)岁；平均停经时间(56.87±12.74)d。阴道出血5例，下腹疼痛3例；异位妊娠史1例，人流史8例，试管助孕1例；术前β-HCG中位数6 890.10 mIU/mL。双极电切组25例患者，平均年龄(32.44±5.83)岁；平均停经时间(57.12±14.43)d。阴道出血9例，下腹疼痛2例；异位妊娠史1例，人流史14例，试管助孕1例；术前β-HCG中位数11 684.73 mIU/mL。两组患者年龄、停经时间、腹痛及阴道流血情况、受孕方式、人流史、异位妊娠史、术前β-HCG值比较差异均无统计学意义。

2.2 两组患者术中指标比较 结果显示,两组患者术中出血量、子宫穿孔率的差异均无统计学意义(P>0.05)，而宫腔镜刨削组手术时间短于双极电切组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中指标比较

2.3 两组患者术后恢复指标比较 结果显示，两组患者术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔镜刨削组患者术后第1天β-HCG下降率高于双极电切组，β-HCG恢复正常时间、月经恢复正常时间均短于双极电切组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复指标比较

2.4 两组患者术后并发症发生率及妊娠结局比较 结果显示，两组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，而宫腔镜刨削组术后1年内妊娠率高于双极电切组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率及妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

宫角妊娠的诊断首选B超(经腹或经阴道)。必要时可行盆腔三维B超或MRI检查，明确孕囊位置和大小及其与宫腔、宫角及输卵管间质部关系[4]。同时，还需密切监测血HCG值的变化情况。对高度怀疑宫角妊娠破裂出血的患者可行经阴道后穹窿穿刺术。

宫角妊娠的治疗重点在于安全有效兼顾患者的生育要求。宫角严重外凸的Ⅱ型宫角妊娠一般行宫角切开取胚术或宫角楔形切除术(经腹或腹腔镜)。该术式能够完整清除病灶，但破坏子宫完整性，术后需严格避孕2年，孕期子宫破裂风险上升[5]。对于Ⅰ型宫角妊娠的治疗可行药流、吸宫术或宫腔镜下妊娠物清除术，药流及吸宫术后易残留，因此临床常选择能够进行可视化操作的宫腔镜手术方式，宫腔镜下宫角妊娠清除术包括常规双极电切术和冷刀切除系统。冷刀操作系统有Myosure宫腔镜组织切除系统[6]、HEOS宫腔镜冷刀系统[7]及IBS[8]等。目前文献报道宫腔镜刨削系统还可用于子宫肌壁间妊娠、剖宫产疤痕部位妊娠、输卵管间质部妊娠等特殊部位妊娠的治疗[9]。另外，子宫内膜息肉[10]、黏膜下肌瘤[11]、子宫纵隔及残留胎盘[12]均可用IBS治疗。已有研究指出在宫角妊娠中IBS能有效减少术中出血，不影响患者生育功能，最大限度减少手术对生殖系统的损伤[8]。

我们通过对比IBS和双极电切术在治疗宫角妊娠中的临床效果，发现两种术式术中出血量、术后住院时间、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，宫腔镜刨削组15例患者无一例穿孔，表明IBS在Ⅰ型宫角妊娠的治疗上是安全的，目前尚无研究明确IBS治疗明显外凸的Ⅱ型宫角妊娠的安全性，建议在腹腔镜监视下行宫腔镜操作，一旦破裂及时修补，必要时于术前行双侧子宫动脉介入治疗或甲氨蝶呤杀胚处理，避免宫腹腔镜手术中大出血，也可术中先用钛夹暂时阻断子宫动脉，手术结束后恢复血供[13]。

本次研究中，宫腔镜刨削组手术时间较双极电切组缩短(P<0.05)，与IBS特殊的抽吸系统相关。宫角妊娠因其位置特殊且切除下的碎裂妊娠物飘散在膨宮液中，严重影响术者的视野，一定程度上延长手术时间且增加穿孔风险，IBS可将切除下的妊娠物抽吸至宫腔外，使操作者的视野时刻保持清晰，减少器械反复进出宫腔的次数，缩短手术时间的同时避免宫颈损伤。本研究结果显示IBS术后第1天β-HCG下降率、术后β-HCG恢复正常时间及月经恢复正常时间等指标均优于双极电切组(P<0.05)。宫腔镜刨削组术后1年内自然受孕8例(53.3%)；双极电切组术后1年内成功受孕4例(16.0%)，其中1例明显系试管助孕，宫腔镜刨削组1年内妊娠率高于双极电切组(P<0.05)。分析其原因可能是IBS采用机械性切割避免电热对子宫内膜的灼伤，可最大程度保护子宫内膜，避免宫腔粘连，术后恢复快。

综上所述，宫腔镜电切术及IBS均是治疗宫角妊娠的有效方法，宫腔镜刨削系统对子宫内膜的损伤更小，再次受孕的成功率高，适用于有生育要求的年轻患者。本研究样本量较小，术后随访时间短，结果可能存在偏倚，仍需更大样本的临床数据加以验证。