“胰腺中心解剖法”在62例腹腔镜胃癌淋巴结清扫术中的应用

王冠男，钱道海，韩 猛，王 徐，奚士航，王小明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

1994年，Kitano首次报道[1]腹腔镜治疗早期胃癌，距今腹腔镜胃癌根治术经历了二十多年的发展，现如今已日趋成熟。但由于胃周围的血管淋巴结极为丰富，毗邻的器官较多，腹腔镜技术的掌握是个循序渐进的过程，如何能有序、高效地进行淋巴结清扫一直是人们关注的焦点。2009年，张策等[2]根据胰腺周围间隙的活体解剖学提出了以胰腺为中心的腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫技术。该手术方法思路清晰，解剖层次清楚，容易显露胃周血管及淋巴结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 弋矶山医院肝胆外科2016年1月～2018年12月共收治胃癌患者62例，男性35例，女性27例。患者年龄42～73(62.40±11.25)岁，胃窦癌42例，胃体癌20例，纳入标准：术前均行胃镜检查病理确诊胃癌、且病灶直径≤2 cm；腹部增强CT、胸部CT检查排除肝、肺等远处器官转移的患者。排除标准：术中发现远处转移；中转开腹手术。其中行腹腔镜远端胃癌根治+毕II式吻合42例，腹腔镜全胃根治切除+Roux-en-Y吻合术20例。术中围绕胰腺为中心进行淋巴结清扫，手术均获成功。

1.2 手术器械 Karl Storz高清腹腔镜、强生超声刀、腔镜直线切割闭合器。

1.3 手术方法 麻醉成功后，采用平卧分腿位，主刀位于患者左侧，助手在患者右侧，扶镜手站立于两腿之间。戳卡的布局采用常规五孔法，脐部观察孔(C点)戳卡下移2 cm，主操作孔(A点)位于左侧腋前线与肋缘连线下方，12 mm戳孔。副操作孔(B点)为5 mm戳孔，位于左侧锁骨中线与脐水平线连线交点上方2 cm。右侧腹部布孔位置与左侧对称，均为5 mm戳孔(D点和E点)。

手术步骤如下：①提起胃结肠韧带，沿横结肠上缘切开大网膜，进入胃后间隙。一般从横结肠中部偏左的位置，比较容易进入胃后间隙。②进入间隙后，游离向两侧展开。向右沿胰腺、十二指肠表面向上、向右推进，在胃网膜右静脉根部用Hemolok闭合切断，清扫第6组淋巴结。继续向上游离直至显露十二指肠，十二指肠是该步骤的解剖标记。向上抬起胃窦部，切开胰腺背膜，显露胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉，在根部用Hemolok闭合切断，至此幽门下方清扫完毕。③将胃体向上方挑起抬高，胰腺背膜向上游离至胰腺上缘。沿胰腺上缘向两侧游离，切开胰腺上缘脂肪组织，显露肝总动脉及脾动脉。沿肝总动脉向肝固有动脉方向清扫第8组淋巴结，同样在胰腺上缘切开脾动脉鞘，沿脾动脉清扫第11组淋巴结。当两侧淋巴脂肪组织清除后，胃左动脉根部及腹腔干就清晰地显露出来，在胃左动脉根部用两个Hemolok夹闭后切断，清扫第7组淋巴结。沿此平面继续向上游离直至显露膈肌脚(图1)。④沿胰腺上缘、脾动静脉上缘紧贴腹膜后向胰尾方向清扫，于脾动脉发出胃短血管根部游离后，Hemolok夹闭后使用超声刀切断，并沿脾门向上游离大网膜至贲门左侧，清扫第4、10组淋巴结。胰腺上组淋巴结基本游离完毕(图2)。⑤于胃后，沿胃小弯侧切断胃小弯血管弓的胃壁分支，沿小弯上至贲门右侧，下至肿瘤上方5 cm处，清除第1、3组淋巴结。⑥再沿结肠上缘向左游离至脾动脉发出胃网膜左动脉根部，清扫第4组淋巴结。从此处向胃大弯处胃壁切开大网膜，在沿大弯侧胃壁切断大网膜至胃体预切断线处。胃体游离及淋巴结清扫完毕。取出标本，重建消化道。术毕，远端胃切除，于十二指肠残端处放置引流管一根，D点引出腹腔；全胃切除，于十二指肠残端及食道空肠吻合口处各放置引流管一根，D点和A点引出腹腔。

CHA.肝总动脉；SA.脾动脉；LGA.胃左动脉；L.肝；P.胰腺。

SA.脾动脉；SV.脾静脉；S.脾脏；P.胰腺。

2 结果

62例患者手术均取得成功，无中转开腹病例，术后无出血、消化道瘘等并发症，均顺利出院。手术时间160～270 min，平均(217.36±51.45)min，术中出血量100～200 mL，平均(135.24±32.48)mL，清扫淋巴结个数16～28枚，平均(21.76±5.48)枚，住院时间8～13 d，平均(10.25±1.73)d，术后胃肠道功能恢复时间28～66 h，平均(52.46±14.37)h。肠道功能恢复后，拔除胃管，进食流质。术后1周，引流液<20 mL，拔除腹腔引流管。术后随访6～12月，肿瘤患者无局部复发及远处转移。

3 讨论

在腹腔淋巴结清扫上，由于腔镜的放大作用和超声刀良好的止血效果，腔镜手术能够得到比开放手术更好的暴露效果[3]。目前，腔镜手术清扫的范围和程度已经不亚于开放手术。规范的胃癌外科治疗是从系统清扫淋巴结开始，外科医师淋巴结清扫的技术和范围是影响患者预后的主要因素，外科医师手术质量的降低难以用化疗等其他治疗方法进行弥补[4]。

胃周淋巴结的分布和流动走向是与胃周围血管的分布相联系的，需要清扫的淋巴结均聚集在血管的根部，淋巴结清扫的过程也是胃周血管显露的过程[5-6]。淋巴结清扫的实质就是沿着胃周的解剖层次(无血管区)向血管根部逐步推进，在根部把血管进一步显露和游离，也就是把周围的淋巴脂肪组织推向血管的远心端，在离断血管后，清扫的淋巴结就和标本一起被整体切除，符合肿瘤外科的根治原则[7-8]。胃周的血供主要来自腹腔动脉系统，这些血管以胰腺为中心，围绕其分布。胰腺是血管定位和解剖的中心，由于腹腔血管的根部都在胰腺的周围，以胰腺为中心进行手术，可以很快到达血管根部，少走弯路。

在胰腺上缘进行淋巴结清扫时，我们按照一个中心，两步推进的方式进行，也可以看作是“⊥”形清扫。一个中心就是以腹腔干为中心，这是上腹部淋巴结清扫的标志，两步推进：第一步是“水平推进”，沿着腹腔干的分支——肝总动脉向肝固有动脉、肝门部进行清扫，同时在十二指肠的后方显露胃十二指肠动脉，顺着血管向肝门方向解剖，这样可以在胃右血管的根部进行离断，此处胃右动脉如果超声刀直接切断后，发生迟发性出血的可能性大[9]，可以一并清扫第5、7、8、9及12a组淋巴结。再沿腹腔干的另一分支——脾动脉向胰尾方向进行清扫，沿途在胃后动脉的根部进行离断，此处的清扫可以继续向脾门方向延伸，清扫第10、11组淋巴结。第二步是“上下推进”，沿着肝总动脉向上，顺藤摸瓜找到腹腔干的另一分支——胃左动脉，在根部离断后贴着膈肌脚向上一直清扫到贲门口。此处在胰腺上缘的游离需注意胃左静脉，胃左静脉根部撕裂易导致难以控制的静脉出血[10]。

在膜解剖外科盛行的今天，手术中我们遵循膜解剖的手术原则[11]，这层膜是腹腔内固有的组织间隙，超声刀行走于此间隙内，很少会有出血。在一些肥胖的患者中，虽然膜解剖间隙难以寻找，但只要找到固有的解剖标志[12-13]，如十二指肠、胰腺上缘的肝总动脉等，我们就可以沿着正确的解剖层次进行手术。对于术中的意外出血，一般有两种情况。一是术野的渗血，多为小静脉的出血，由于静脉的压力较低，只要用纱布轻轻压迫后，出血自止；二是血管的活动性出血，这种出血只进行纱布压可能无法奏效，需要助手在充分的暴露下，用吸引器吸净积血并控制出血，让主刀者看清出血的位置，用Hemolok或钛夹夹闭止血。

本研究中的62例患者，手术均取得了成功，选择合适的病例，腹腔镜胃癌手术是完全可行的，作为一种微创治疗方式，给广大患者带来了福音。目前我们开展的例数不足，随着治疗病例的增加，我们会进一步总结“胰腺中心解剖法”的手术经验。腹腔镜胃癌根治术有望成为早期和进展期胃癌手术治疗的“金标准”。