高血压肾病患者血清尿调节蛋白和胱抑素C水平与临床病理特征及预后的相关性研究

顾树江，张春铭，盛 利，付祎帆，张 艳，韩呈武(1.北京市昌平区中医医院a 检验科;b.脾胃病科;c.病理科，北京 1100;.中日友好医院检验科,北京 10009)

高血压可导致心、脑、肾等多种靶器官损害，其中对肾功能损害是原发性高血压最常见的并发症之一，长期高血压得不到有效控制可引起肾实质损害、肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，甚至肾衰竭和死亡[1]。尿调节蛋白（uromodulin，UMOD）是一种肾特异性蛋白，具有抑制抗原诱导的T 细胞增殖和体外单核细胞毒性的能力，能抑制尿路感染，促进管型的形成以及调节肾外髓钾离子通道活性和钠-钾氯化物转运体，与慢性肾脏疾病发生密切相关[2]。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是由肾小球过滤，肾小管重吸收的分泌型碱性非糖化小分子蛋白质，可稳定反映肾功能损伤和肾微血管病变的敏感指标[3]。但是UMOD，Cys C 与高血压肾病病理特征和预后的报道较为少见，鉴于此本研究拟检测高血压肾病患者血清UMOD 和Cys C水平，分析其与临床病理特征和预后的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2016年2月1日～2019年12月31日北京市昌平区中医医院收治的85 例高血压肾病患者（肾病组）。其中男性51 例，女性34 例，年龄54～73 岁，平均年龄65.27±6.24岁。高血压病程6～15年，平均11.01±3.54年，高血压家族史37 例，收缩压135～162mmHg，平均145.24±10.47mmHg，舒张压89～103mmHg，平均95.25±4.18mmHg。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南》中的诊断要求[4]；②蛋白尿、肾功能异常（BUN ＞7.5mmol/L，SCr ＞133μmol/L），肾活检提示肾损害病理改变；③保持随访者。排除标准：①继发性高血压；②原发性肾脏疾病；③糖尿病、高尿酸血症、系统性红斑狼疮等导致的继发性肾损害。另选择同期于我院门诊体检的92 例志愿者为对照组，均排除肾功能损害、原发或继发性肾病。其中男性53 例，女性39 例，年龄51～75 岁，平均年龄65.89±6.47 岁。两组患者均知情同意，性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与试剂 北京普朗DNM-9602A 型酶标分析仪，UMOD 试剂盒购自北京健乃喜生物技术有限公司。美国雅培公司i2000SR 全自动化学发光免疫分析仪，Cys C 试剂盒购自美国Epitope Diagnostics公司。西门子ADVIA2400 全自动生化分析仪和配套试剂盒。

1.3 方法

1.3.1 血清UMOD，Cys C水平以及肾功能指标检测 ：肾病组入院第2 天（体检者体检当日）采集空腹静脉血3 ml，室温静置待血液凝固后取上清液离心（4℃ 3 000 r/min 离心15 min，离心半径10 cm），取血清于-80℃保存，48 h 内完成待检。采用酶联免疫吸附试验测定UMOD水平，免疫比浊法测定Cys C水平，全自动生化分析仪检测血清BUN，SCr，采用改良MDRD 公式估算eGFR，eGFR=186×（SCr-1.154）×（年龄-0.203）×（0.742女性）[5]。

1.3.2 肾脏病理评估：肾病组患者均给予B 超引导下行肾穿刺活检，由两位肾脏病理医师采用双盲法进行半定量和定性独立评价，取一致性意见。评估内容包括：①肾小球病变：如肾小球球性硬化（记录有无）、节段硬化（记录有无）、缺血皱襞（记录有无）、新月体（记录有无）等。②肾小管间质病变，根据Banff分级标准[6]，肾间质纤维化面积进行肾小管萎缩和间质纤维化分级：轻度纤维化＜25%，中度纤维化25%～50%，重度纤维化＞50%。③肾小血管和微血管病变：如洋葱皮样改变（记录有无）、动脉平滑肌细胞增生（0 级，无，1级轻微增生，2 级中度增生）、小叶间动脉硬化（0 级，无，1 级内膜增厚管腔无受累，2 级管腔狭窄＜25%，3 级管腔狭窄25%～50%，4 级管腔狭窄＞50%）等。

1.3.3 随访：所有患者出院后定期门诊复查和电话随访，统计随访期间进入终末期肾病（ESRD）情况，ESRD 定义为：肾小球滤过率（eGFR）＜15 ml/min/1.73m2或行持续性肾脏替代治疗[7]。以ESRD为终点事件，统计高血压肾病患者肾脏存活率。

1.4 统计学分析 SPSS 25.00 进行数据分析，K-S法检验计量资料拟合优度，以均数±标准差(±s)表示正态分布计量资料，采用独立样本t检验。以n(%)表示计数资料，采用χ2检验。Pearson 相关系数描述UMOD，Cys C 与BUN，SCr，eGFR 之间的相关性。Kaplan-Meier 生存分析不同UMOD，Cys C水平下高血压肾病患者肾脏存活率，Log-Rank 检验存活率的差异。Cox 回归分析影响高血压肾病患者发生ESRD 的危险因素。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清UMOD，Cys C，BUN，SCr水平和eGFR 比较 见表1。肾病组血清UMOD，eGFR水平低于对照组，Cys C，BUN，SCr水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组血清UMOD，Cys C，BUN，SCr 和eGFR水平比较（±s）

表1 两组血清UMOD，Cys C，BUN，SCr 和eGFR水平比较（±s）

项 目肾病组（n=85）对照组（n=92）tP UMOD（ng/ml）126.49±32.15158.26±45.925.2910.000 Cys C（ng/ml）2.43±0.650.73±0.2922.7580.000 BUN（mmol/L）35.26±6.3213.02±2.4331.3440.000 SCr（μmol/L）165.23±25.1625.11±5.0752.292≤0.000 eGFR(ml/ min/1.73 m2)60.35±16.31121.38±12.0628.4490.000

2.2 肾病组血清UMOD，Cys C水平与BUN，SCr，eGFR 相关性分析 肾病组血清UMOD水平与BUN，Scr 呈负相关（r=-0.769，-0.795，均P＜0.05），与eGFR 呈正相关（r=0.842,P＜0.05），Cys C水平与BUN，SCr 呈正相关（r=0.767,0.757,均P＜0.05），与eGFR 呈负相关（r=-0.812，P＜0.05）。

2.3 不同临床病理特征高血压肾病患者血清UMOD，Cys C水平比较 见表2。新月体形成、中重度肾小管萎缩/间质纤维化患者血清UMOD水平低于无新月体形成、轻度肾小管萎缩/间质纤维化患者（t=12.056,18.081,均P＜0.05），肾小球球性硬化、肾小球节段硬化、肾小球缺血皱缩患者血清Cys C水平高于无肾小球球性硬化、无肾小球节段硬化、无肾小球缺血皱缩患者（t=26.668，19.508，17.985，均P＜0.05）。其它病理特征间UMOD，Cys C水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同临床病理特征高血压肾病患者血清UMOD，Cys C水平差异(n=85，±s)

类 别nUMODt 值P 值Cys C(ml/min/1.73m2)t 值P 值肾小球球性硬化 有41126.72±30.150.3790.7062.93±0.0726.6680.000无44129.21±30.052.01±0.21新月体形成 有46115.15±8.2412.0560.0002.46±0.620.6020.549无39139.87±10.652.39±0.41洋葱皮样改变 有31125.95±30.280.1240.9012.47±0.450.6270.533无54126.80±30.332.41±0.41动脉平滑肌细胞增生 0 级42125.52±30.720.2880.7742.48±0.550.8860.378小叶间动脉硬化 1～2 级43127.44±30.692.38±0.49 0～2 级50125.83±30.420.2400.8112.47±0.570.8420.402 3～4 级35127.44±30.572.37±0.49肾小球节段硬化 有46126.53±30.210.0140.9892.83±0.2419.5080.000无39126.44±30.191.95±0.16肾小球缺血皱缩 有30126.67±30.330.0410.9682.89±0.1117.9850.000无55126.39±30.412.18±0.20肾小管萎缩/间质纤维化 轻度39142.09±8.1118.0810.0002.45±0.580.4350.665中重度46113.26±6.592.40±0.48

2.4 不同血清UMOD，Cys C水平高血压肾病患者预后差异 见图1。随访截止2021年2月1日，中位随访38（14～60）月，期间高血压肾病患者中17例（20.00%）进入ESRD。低水平UMOD 患者（UMOD＜126.49ng/ml，44例）肾脏存活率为63.64%（28/44），低于高水平UMOD 患者（UMOD ≥126.49ng/ml，41 例）的90.24%（37/41），高水平Cys C 患者（Cys C≥2.43mg/L，45 例）肾脏存活率为66.67%（30/45），低于低水平Cys C 患者（Cys C＜2.43mg/L，40 例）的87.50%（35/40），差异均有统计学意义（Log-Rankχ2=7.960，4.683，P=0.005，0.031）。

图1 不同血清UMOD，Cys C水平高血压肾病患者肾脏存活曲线

2.5 影响高血压肾病患者发生ESRD 的因素分析 见表3，表4。以高血压肾病患者发生ESRD 为因变量（赋值：0=无，1=有），纳入年龄、性别（赋值：0=女，1=男），高血压病程、高血压家族史（赋值：0=否，1=是），收缩压、舒张压、肾小球球性硬化（赋值：0=无，1=有），肾小球节段硬化（赋值：0=无，1=有），缺血皱襞（赋值：0=无，1=有），新月体形成（赋值：0=无，1=有），肾小管萎缩和间质纤维化（赋值：0=轻度，1=中重度），洋葱皮样改变（赋值：0=无，1=有），动脉平滑肌细胞增生（赋值：0=0 级，1=1 ～2 级），小叶间动脉硬化（赋值：0=0 ～2 级，1=3 ～4 级），BUN，Scr，eGFR，UMOD 和Cys C 为自变量。单因素Cox 比例风险回归分析（Enter 法筛选变量）结果显示低eGFR，肾小球球性硬化、肾小球节段硬化、肾小管萎缩和间质纤维化，低UMOD，高Cys C 与高血压肾病患者发生ESRD 有关（P＜0.05）。将单因素分析中有统计学差异项目纳入多因素Cox 比例风险回归模型（Enter 法筛选变量），结果显示肾小管萎缩和间质纤维化，低UMOD，高Cys C 是高血压肾病患者发生ESRD 的危险因素（P＜0.05）。

表3 影响高血压肾病患者发生ESRD 的单因素COX 回归模型

表4 影响高血压肾病患者发生ESRD 的多因素COX 回归模型

3 讨论

肾脏是高血压病理生理作用的主要靶器官之一，长期持续高血压，肾小球囊内压力逐渐升高，肾小球逐渐纤维化、萎缩，并累及肾动脉，发生硬化，导致肾实质、肾单位减少、肾功能衰竭。同时肾损害引起水钠潴留，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和血压升高，形成恶性循环[8]。由于血压升高程度、病程影响，高血压对肾脏组织损害程度也不尽相同，患者预后也大不相同，因此对高血压肾病患者进行肾活检病理检查有助于评估肾损害程度，评估预后。分析与高血压肾病病理特征和预后相关的分子生物指标，对于评估病情、指导临床治疗和判断预后十分重要。

UMOD 又称Tamm-Horsfall 蛋白，是正常尿液中分泌量最丰富的蛋白，表达于Henle’s 环的粗升管的上皮细胞，仅由肾脏产生。在各种病因引起的慢性肾脏病患者中尿UMOD 排泄水平多会出现降低，且尿UMOD水平与肾小管功能降低，肾脏疾病进展和死亡相关[9]。Cys C 是一类分泌型碱性非糖化小分子蛋白质，由肾小球过滤、肾小管重吸收，由于肾脏是Cys C 唯一的清除器官，且Cys C 不受年龄、性别、饮食等因素影响，可稳定反映肾损伤程度，因此Cys C 被认为是肾脏疾病诊断的敏感指标[10]。现有研究显示低UMOD水平与心脏术后急性肾损伤的发生有关[11]，与IgA 肾病肾间质纤维化、肾小管萎缩、eGFR 下降以及肾小管间质损伤的严重程度也存在密切关系[12]。Cys C水平增高是原发性高血压患者早期肾损害的高危因素[13]，可作为高血压患者早期肾损害的敏感指标[14]。本研究结果表明，高血压肾病患者血清UMOD水平降低，Cys C水平升高，UMOD水平与eGFR 呈正相关，与BUN，SCr 呈负相关，Cys C 与eGFR 呈负相关，与BUN，SCr 呈正相关。NQEBELELE 等人[15]指出高血压并发慢性肾脏病患者UMOD水平降低，与患者年龄、SCr 和收缩压呈负相关，与eGFR 呈正相关，尿UMOD水平降低是高血压患者发生慢性肾脏病的危险因素。汤海波等[16]人报道显示Cys C水平随着eGFR 的降低而增高，与eGFR 呈负相关，均与本研究结论一致，说明UMOD 缺乏，Cys C水平增高与高血压肾病的发生以及肾功能的下降有关。

目前少有UMOD，Cys C 与高血压肾病病理特征的相关性报道，其间关系尚不得知。本研究发现UMOD 与新月体形成、肾小管萎缩/间质纤维化程度均有关，在新月体形成、中重度肾小管萎缩/间质纤维化患者中UMOD水平较低。TACHIBANA等[17]人报道指出血清UMOD水平与肾小球肾炎患者肾小管间质损伤的严重程度有关。新月体形成是肾小球毛细血管外的增生性病变，肾小管萎缩/间质纤维化与肾血管血流量减少、缺血缺氧有关[18]。UMOD 主要由远端小管上皮细胞分泌，UMOD水平受肾小管损伤影响较大，因此新月体形成、肾小管萎缩/间质纤维化均可影响肾小管细胞结构和功能，导致肾小管间质损伤，影响UMOD 的分泌合成，导致UMOD水平下降。血清Cys C水平则主要与肾小球球性硬化、肾小球节段硬化、肾小球缺血皱缩有关，表现为肾小球球性硬化、肾小球节段硬化和肾小球缺血皱缩患者血清Cys C水平高于无肾小球球性硬化、无肾小球节段硬化、无肾小球缺血皱缩患者。分析原因为：Cys C 在体内仅经肾小球过滤后清除，Cys C水平敏感反映肾小球滤过功能,Cys C 升高与肾小球滤过率下降显著相关[19]，2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南中推荐Cys C 纳入肾小球滤过功能计算公式[20]。当肾小球硬化或缺血皱缩时Cys C 滤过明显减少，血清Cys C水平显著升高，因此Cys C水平与肾小球病变密切相关。

本研究通过随访发现低水平UMOD，高水平Cys C 患者肾脏存活率低于高水平UMOD，低水平Cys C 患者，回归分析显示低水平UMOD，高水平Cys C 均与高血压肾病患者ESRD 的发生有关。CHEN 等[21]人研究结果显示UMOD rs13333226基因变异与我国汉族人群ESRD 易感风险增加独立相关。董海芸等[22]人也指出Cys C水平随着慢性肾功能分期（CKD）的增高而升高，Cys C 与慢性肾衰竭的发生密切相关。本研究回归分析结果显示肾小管萎缩和间质纤维化与ESRD 的发生也存在密切关系，现有研究结果也一致认为肾间质纤维化是导致慢性肾衰竭的主要原因之一，是慢性肾脏病发展为ESRD 的病理基础和过程[23]。

综上，高血压肾病患者血清UMOD水平降低，Cys C水平升高，UMOD 与新月体形成、肾小管萎缩/间质纤维化有关，Cys C 与肾小球球性硬化、肾小球节段硬化、肾小球缺血皱缩有关。低水平UMOD、高水平Cys C 均与高血压患者进入ESRD有关，可作为预后评估的参考指标。