19 例经导管主动脉瓣植入术患者的护理及治疗效果评价〔1〕

唐铭铭，金新，吴士礼，唐碧

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000)

主动脉瓣狭窄(AS)是发达国家最常见的瓣膜性心脏病[1-2]。AS的患病率随年龄增长而逐年增加，50～59 岁发病率0.2%，60～69 岁发病率1.3%，70～79 岁发病率3.9%，80～89 岁的发病率9.8%。大多数AS发生的原因是主动脉瓣叶钙化变性，导致主动脉孔狭窄引起血流受阻[3-4]。严重AS导致后负荷增加，左心室渐进性肥大，冠状动脉血流减少。AS的发病有一个长期的潜伏期，在此期间发病率和病死率很低。然而，一旦出现心绞痛、晕厥或心力衰竭症状，其平均生存率迅速下降，有高猝死风险。严重主动脉瓣狭窄的治疗方法是外科主动脉瓣置换术(SAVR)或内科姑息性治疗[5]。SAVR涉及胸骨中线切开术，老年患者或多发性疾病患者通常无法耐受。经导管主动脉瓣植入术(TAVI)为严重AS的治疗提供了一种微创的选择，并由Alain及其同事于2002年首次实施[6]。这一手术方法可不必采用外科开胸，对患者机体伤害较小[7]，整体风险小于SAVR。本文整理分析19 例行TAVI的主动脉瓣狭窄患者治疗前后的护理方法，探讨其对患者康复的影响，总结成功护理经验，并对治疗效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2020年4月经超声心动图检查发现有重度主动脉瓣狭窄问题的高龄患者，并结合美国心脏病学会为主导制定的相应标准，筛选出19 例符合上述标准准备行主动脉瓣置换的患者，其中男12 例，女7 例；年龄63～79 岁；合并高血压9 例，糖尿病7 例，心房颤动5 例，冠心病8 例；心功能级别：Ⅲ级10 例，Ⅳ级9 例。

1.2 观察指标

19 例患者分别在术前及术后1，3，6个月评估心功能分级。通过心脏超声或经食道超声测量主动脉瓣口面积、左心射血分数(LVEF)。静脉采血检测血清N端脑钠肽前体(NT-ProBNP)，以评价治疗效果。

1.3 方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前完善相关检查

利用彩色多普勒超声检查患者心脏，利用CT检查患者主动脉，同时进行其他相关检查。在手术前一天完成患者皮肤的清洁与备皮工作，密切监测患者生命体征，跟踪查看血液检查结果，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

1.3.1.2 饮食指导

叮嘱患者在饮食上注意保持高纤维素、高维生素、低盐和低脂，保证每日食物清淡易消化；糖尿病患者监测记录三餐血糖及睡前血糖，并给予糖尿病饮食；注意患者排便形态，出现便秘时给予腹部环形按摩，必要时遵医嘱口服乳果糖或外用开塞露；提前指导并训练患者利用便盆进行床上大小便，避免术后由于不适应床上排便排尿而引起便秘和尿潴留。

1.3.1.3 心理护理

向患者讲解手术方法和术前配合要点，介绍手术相关医生、手术室环境以及成功案例，耐心倾听患者心声，及时为其答疑解惑。在患者面前保持微笑和积极状态，对部分过于焦虑的患者采取心理疏导，营造轻松温馨的手术氛围，保持病室清洁安静、温度和湿度适宜，创造良好的病室环境。随时关注患者的休息质量与精神面貌。

1.3.1.4 活动指导

按照心功能分级制订活动计划，在护士的严密观察下循序渐进地进行床上或床旁活动，如果发生呼吸急促或心率异常等，须及时终止相应活动，协助患者平卧位，安抚患者，监测生命体征，如有异常通知医生并及时处理。

1.3.2 手术方法

患者入手术室，实行全麻，建立血管通路，术中穿刺双侧股动脉或左颈内动脉，并于右颈内静脉置入漂浮临时起搏电极至右心室，在快速右心室起搏条件下装载瓣膜，经瓣膜输送系统释放瓣膜，退出输送系统并缝合血管，最后造影及食道超声显示，瓣膜定位良好，开放良好，无瓣周漏。复测瓣膜压力阶差，患者血流动力学稳定，无传导阻滞，标志手术成功。手术结束后拔除鞘管，闭合器封堵闭合左右股动脉穿刺点，加压包扎固定，拔除气管插管，患者恢复自主呼吸，神志清醒，安全返回病房。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 生命体征监测

患者麻醉清醒无异常情况后入冠心病重症监护室(CCU)进行24 h持续心电监测，监测心率和血压等指标，避免出现术后恶性心律失常等。每日3次体温监测，发热患者经血培养选择合适的抗生素。

1.3.3.2 穿刺部位观察与护理

第一，双股动脉伤口护理：在手术结束后用1 kg盐袋在左右股动脉穿刺位置压迫6～8 h，双下肢制动12 h，定时协助患者轴线翻身；采用气垫床及压疮垫，注意观察腰背部与骶尾部皮肤情况，避免出现压疮。在为患者翻身的同时，按摩腰部与背部并擦洗，使患者在长时间的肢体制动下尽可能舒适。关注患者足背处动脉的搏动是否存在异常，以及足部的皮肤温度和颜色有无改变，同时关注患者肢体的活动度。在护理人员交接班时需要重点关注穿刺位置的伤口敷料情况，查看是否存在血肿与皮下瘀斑等。若出现渗血、渗液，及时消毒，更换敷料，适当延长盐袋压迫或制动时间，注意无菌操作，严重情况下可床边B超判定血肿性质。指导并协助患者每日3～5次踝泵运动，告知踝泵运动的重要性。2 例患者出现皮下血肿，制动后适当延长压迫时间，血肿范围缩小直至消失。第二，动脉压穿刺伤口护理：19 例患者均携带动脉压监测仪，护理人员应密切监测动脉压的变化，每班校零。观察穿刺管有无回血，每小时手动肝素盐水冲管15 s，加压气包压力维持在300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上。观察患者手部肢体活动度、皮温、颜色、桡动脉处伤口敷料等情况，每日消毒皮肤更换敷料。术后2～5 d去除动脉压监测仪，桡动脉止血器压迫止血，8～12 h去除桡动脉止血器。1 例患者出现穿刺前臂肿胀青紫，予弹力绷带加压包扎，冰袋冷敷，定时解除压力后肿胀青紫范围缩小直至正常。第三，临时起搏器穿刺伤口护理：19 例患者术后右锁骨下静脉均携带临时起搏器，使用5～7 d。在使用过程中，注意观察心电监护仪显示的是否为起搏心率，与临时起搏器设置的心率是否一致，起搏信号是否良好，有无恶性心律失常。交接班时注意起搏器位置有无改变，穿刺处伤口有无渗血渗液，一旦出现敷料污染要及时更换并注意无菌操作。观察穿刺部位是否出现血肿，观察穿刺侧肢体活动度、足背动脉搏动及皮温变化，出现异常通知医生及时处理。经常观察电池电量信号，发现电量不足及时更换，并准备备用电池。交代患者活动幅度不能过大，避免临时起搏器脱落引起心脏停搏。

1.3.3.3 饮食和药物及排便护理

患者卧床时间较久，给予患者清淡软烂易消化且营养丰富的饮食，如蛋粥、无油鸡汤、面条等，合并糖尿病患者在严密血糖监测下合理进食。每日2次口腔护理，观察口腔黏膜完整与否、有无异味，可根据病情更换漱口液种类。术后患者均使用抗凝及抗血小板药物，注意按时按量服用。观察皮肤有无出血点、瘀斑等。叮嘱患者排便勿用力，指导便秘患者腹部按摩或用药，并观察排便形态。

1.3.3.4 心理护理

介绍CCU环境及手术的安全性，使患者对疾病有正确的认识。伤口疼痛及肢体制动等问题都会给患者带来不适，及时沟通，了解患者的需求并给予帮助，从而缓解患者的心理压力。适当延长探视时间，给予精神支撑，消除患者的紧张心理。

1.3.3.5 并发症的护理

第一，心律失常的观察与护理：TAVI术后极易出现房室传导阻滞，发生率为12%～39%，其中90%以上在术后一周之内出现[8-9]。有3 例患者在手术完成后即出现并发症，另有5 例患者在手术结束4 d之后出现该问题，待病情控制后均使用永久起搏器。第二，瓣周漏的观察与护理：13 例患者在术后发生轻微的瓣周漏，手术结束初期定时进行心脏彩超检查。研究[10-11]表明，术后出现瓣周漏的严重程度与患者自身主动脉瓣膜钙化程度密切相关，而置入瓣膜过小也可导致瓣周漏。因此，术前需准确测定瓣环数据并挑选出最符合需求的瓣膜型号，准确定位瓣膜深度，对降低并发症有关键作用。术后评估瓣膜功能、心功能状态，注意突发血压下降等，若出现异常及时通知医生。该组患者均未发生因严重瓣周漏引发心力衰竭的情况。第三，预防脑卒中护理：TAVI术后应重点预防脑卒中的发生。术前，护士应全面评估患者的意识状况，手术过程中尽量减少操作次数；术后要加强与患者沟通，留意患者肢体活动、面容、语言、意识等变化，发现问题及时通知医生。本组患者无一例出现脑卒中。第四，肾功能损害及护理：高龄患者行TAVI后极易诱发急性肾功能损害，临床报告发生率为0～57%[12-13]。术前应评估患者的肌酐水平，及早识别并去除危险因素。本组有2 例患者出现急性肾功能衰竭，经透析治疗至病情稳定后顺利出院。

1.4 统计学方法

2 结 果

组建TAVI术后随访团队，分别在术前及术后1，3，6个月进行门诊随访检查。本组19 例患者均无胸闷、气喘、晕厥等不适，日常生活能够自理，患者生活质量显著提高，对治疗效果非常满意。随访结果显示，术前NYHAⅢ级10 例，Ⅳ级9 例，术后患者分级明显改善(见表1)。结果显示，19 例患者术后主动脉瓣口面积、LVEF、NT-ProBNP与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)，提示患者恢复较好，达到预期治疗效果。

表1 手术前后的NYHA分级 单位：例

表2 治疗效果评价

3 讨 论

TAVI术为高龄、高危、需行主动脉瓣置换且身体素质无法耐受外科开胸手术创伤的患者带来了福音，但因其并发症多，可借鉴的护理经验少之又少，对医务人员来说是一项挑战[14-15]，需要医护相互协作。术前对于瓣膜、手术方法的选择要谨慎，并结合患者病情对可能出现的并发症给予预先的估计并做好相应的预处理；术后需密切关注病情变化。建议为行TAVI术患者构建专门的TAVI护理团队。团队由护士长带头，资深护理人员参与，组长定期对成员进行考核，并组织分享国内外最新有关TAVI的资料，促使其总结护理经验，从而形成一套完整的有理论依据支撑的TAVI术患者围术期护理框架，同时不断完善。在保证护理质量提升的前提下，要注重患者心理与舒适度的变化。随着越来越多的患者接受TAVI，护理人员会从中获得更加丰富的护理经验，为以后护理提供强有力的证据支持。