基于“互联网+”的家庭医生服务模式及构建研究〔1〕

刘鸿齐，王敬伟

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

家庭医生作为居民健康的“守门人”、医疗资源的“调节者[1]，在分级诊疗的推进过程和健康中国的建设进程中，都发挥着承上启下的作用。2016年《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》明确提出，加快推进家庭医生签约服务[2]。

1 我国家庭医生签约服务经典模式

2017年，在家庭医生试点开展一年后，原国家卫生计划生育委员会在上海召开了全国家庭医生签约服务现场推进会，已经开展了家庭医生服务的地市总结了实践经验，形成了5 种比较经典的家庭医生服务模式。分别是上海的“1+1+1”服务模式、江苏盐城大丰区的“基础包+个性包”服务模式、浙江杭州的“医养护一体化”模式、福建厦门的“三师共管”模式和安徽定远的“按人头总额预付”模式[3]。

1.1 “1+1+1”服务模式

上海市提出的“1+1+1”服务模式充分尊重居民意愿，根据自愿原则，由居民自主与1个社区卫生服务中心的家庭医生进行签约，然后再自主选择与1家区级和1家市级医疗卫生机构进行签约，形成“1+1+1”的组合模式。“1+1+1”服务模式为医疗资源上下流动提供了渠道和可行机制，在尊重个人意愿的基础上，提升了签约服务吸引力[4-5]。

1.2 “基础包+个性包”服务模式

江苏盐城大丰区提出的“基础包+个性包”服务模式将家庭医生服务进行分类组合，分为免费基础包和个性化服务包。基础包包括基本公共卫生和基本医疗，个性化服务包主要为特殊人群(老人、小孩以及慢性病患者)提供服务。除此之外，通过卫生、医保及民政等部门的全力配合，营造了适宜签约服务的政策环境，提高了居民对签约服务的认可度和全科医生的职业自豪感[6-8]。

1.3 “医养护一体化”模式

浙江杭州提出的“医养护一体化”模式以社区为服务范围，发挥社区卫生服务机构的中心作用，以上级医院、社区卫生服务中心的纵向协同服务为支撑，为签约居民提供连续、高效、个性化的健康管理、社区医疗、双向转诊、家庭病床等医、养、护一体化服务。“医养护一体化”模式最大优势是将签约费用的财政保障机制落到实处，实现了医保对项目的支撑[9]。

1.4 “三师共管”模式

厦门推出了由三级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。该模式明确了团队各类人员职责。专科医师重在作出明确诊断并制订医疗方案，同时完成对全科医师的带教和指导工作；全科医师负责治疗方案的执行、病情日常监测和开展双向转诊；健康管理师负责实施健康宣教和患者行为干预。该模式提高了基层医疗卫生机构的医疗水平和服务能力，不仅形成了“医防融合、防治结合”的新模式，而且通过上下联动，提升了患者对基层医疗卫生机构的认可度。

1.5 “按人头总额预付”模式

安徽定远提出的按人头总额预付模式，是指将家庭医生签约服务与县域三级(县、乡、村)医疗共同体建设进行“打包”，将新农合资金按人头总额预付给医疗共同体的牵头单位，从而建立起服务、责任、利益、管理“四位一体”的运行机制。该模式将家庭医生的绩效与签约患者数量、质量、效果直接挂钩，调动基层医生开展签约服务的积极性，同时合理控制服务费用，实现了医疗资源及医疗服务下沉的目标[10]。

以上5 种模式各有特点，从不同层面探索并推动了家庭医生签约服务的开展，但是，5 种模式有共性问题：基层医疗卫生服务供给能力不足、居民对签约服务的认可度不高、家庭医生服务运行机制不完善等。这些问题导致了家庭医生签约服务“只签不约”“签约分离”的现象。因此，寻找一种既能弥补基层医疗卫生资源匮乏的现状，又能提高家庭医生的签约率，实现家庭医生与签约患者实时互动的家庭医生服务模式显得尤为重要。

2 基于“互联网+”的家庭医生服务模式的提出

随着“互联网+”的逐渐普及和应用，2016年开始，国家先后出台一系列政策法规，推动“互联网+医疗”的发展。国务院出台多项“互联网+医疗”具体指导意见，从规范“互联网+医疗”服务内容，创新“互联网+医疗”服务理念，探索“互联网+医疗”服务模式，培育“互联网+医疗”服务业态等方面做了具体安排。随着互联网与医疗的融合越来越深以及大健康产业的发展，“互联网+医疗”俨然成为推动分级诊疗落地生根的有效工具。通过互联网技术汇聚医疗活动和健康管理沉淀的数据，运用管理平台的信息互通服务，能够为医生患者沟通节省时间和成本[11]。因此“互联网+”与家庭医生的融合为解决当前家庭医生“只签不约”问题带来了可能，为促进社区居民、家庭医生、医疗机构间的协同联动和信息共享创造了机遇[12]。

3 “互联网+”的家庭医生服务模式构建与功能实现

基于“互联网+”的家庭医生服务模式是指以居民为中心，以“互联网+”等信息化技术为手段，在自主自愿的基础上，由家庭医生和居民签订协议，围绕居民个人的健康需求，以可穿戴设备、人工智能、健康数据及互联网技术为支撑，为签约居民提供医疗服务、健康咨询、居家护理等一体化的协同健康管理新模式。“互联网+”家庭医生的服务模式有利于使居民获得低成本、高质量、可持续、个性化的服务。本文提出的基于“互联网+”的家庭医生服务模式，其管理架构可以简单地概括为“一网三端”，即慢病网、患者端、医生端和PC管理端。

慢病网，即物联网数据采集平台。该平台上有医生和患者两个不同的登录界面，医生可以根据其身份的不同，选择家庭医生登录入口或者专科医生登录入口。从不同的入口登录，界面显示的内容不同。家庭医生界面内容包括家庭医生的基本信息、在线签约患者、对患者血压和血糖等指标进行动态监测、与患者进行实时的信息和视频交流、慢病的最新研究动态等。专科医生界面包括专科医生所在医院和专业以及擅长的技术等基本信息、与慢病相关的中英文文献、慢病知识推送、与家庭医生进行实时的信息和视频交流、对家庭医生进行技术指导等。患者登录界面有患者的基本信息、健康档案、与医生的签约交流，实时更新的慢病小常识以及慢病商城等内容。患者可以在商城购买血压计、血糖仪、试纸等慢病相关器材。上述所有端口的数据都会聚合在这个平台上，为大数据分析提供基础。

患者端，即供患者登录的APP应用客户端。在患者端，患者可通过手机、平板电脑、腕表等移动终端或相关应用，全面记录个人运动、生理数据，进行健康状态的自测评估，并开启就医提醒，建立个人健康档案，与家庭医生实现在线签约以及附近医院的定位推荐[13]。通过上述功能的实现，提高患者自我管理能力。

医生端，即供医生登录的APP应用客户端。医生端包括家庭医生和专科医生两个客户端。家庭医生端可动态监管用户的健康数据，并通过电话、视频、短信等方式提供远程健康协助，可以实现在线签约、患者管理、随访管理、健康宣教和文献检索等功能，提升居民对健康管理的依从性。专科医生端的使用对象是三甲医院的专科医生，它可以实现专科医生与家庭医生的交流互动以及三甲医院与基层医疗卫生机构的双向转诊等功能。

PC管理端，即电脑管理端。用电脑对上述移动终端进行管理。在PC管理端，通过医院管理、社区管理、医生管理、患者管理以及转诊管理等功能模块和沉淀的数据，建立签约患者大数据分析平台。大数据分析平台可提供多种数据分析服务，比如社区卫生服务机构可通过分析数据，提前开展对亚健康人群的危险因素干预(见图1)。

图1 基于“互联网+”的家庭医生服务模式大数据分析平台

4 构建基于“互联网+”的家庭医生服务模式的意义

4.1 落实分级诊疗制度

分级诊疗，基础在“诊”，关键在“疗”。诊，不仅包括诊断，也包括首诊、分诊。基于“互联网+”的家庭医生服务模式旨在充分发挥家庭医生的首诊和分诊作用，通过专业的首诊和分诊，分流患者，真正实现小病在社区、大病到医院。疗，不仅包括医院的治疗，也包括社区的康复，该项目在社区康复方面充分考虑了提醒、随访、指导、监测，保证了慢性疾病的治疗效果。该模式可以协助患者在家庭医生的指导下更好地进行自我健康管理，从而将医疗服务提前至家庭预防，延伸至社区康复。

4.2 促进家庭医生“签约”落地

基于“互联网+”的家庭医生服务模式，针对家庭医生服务普遍存在的“签而不约”问题，提出将常规社区慢病管理流程进行整合，将社区医生服务进行细化和智能提示，优化健康宣教、生活方式指导、警示提醒、专科提醒、音频和视频实时沟通等内容，极大地提高了家庭医生工作效率。同时对于社区需要开展的随访工作进行科学设计，做到灵活随访、操作留痕，让每条随访信息都有迹可循，是社区开展慢病管理工作中的得力助手。

4.3 助力医疗联合体协同医疗

医疗联合体是有效实现分级诊疗目标的措施之一，医疗联合体内部医院之间的帮扶合作包括上级医师指导、联合查房、远程会诊、疑难病例讨论等内容。基于“互联网+”的家庭医生服务模式整合了基层医院、三甲医院之间的帮扶关系，实现了一体化管理。在医联体内部完成的实时医医沟通，可助力基层医院提高诊疗质量，促进协同诊疗模式的实现。

4.4 防治结合促进全民健康

基于“互联网+”的家庭医生服务模式以契约化的服务为居民，特别是老年人、儿童和慢性疾病患者等重点人群提供安全、及时、连续、高效的医疗卫生服务。线上契约关系一旦建立，家庭医生就可以在平台上实时监测患者的血压、血糖、心率等指标，从防、治、养、教等方面对签约患者及家属进行生活方式和生活习惯的干预，普及疾病防治知识，降低发病率。这将一定程度从根源上缓解大医院人满为患和以医院作为主体的卫生服务模式无法满足当前患者需求的矛盾，让医生与患者在实现“人人享有卫生保健”的健康中国道路上携手前进。

在新时代背景下，国家大力推行创新创业，“互联网+医疗”很可能成为健康中国建设的突破口，基于“互联网+”的家庭医生服务很可能帮助创建一个更现代化、人性化、方便快捷、高效安全、智能智慧的基层医疗保健服务新时代[13]。