麻黄细辛附子汤治“太少两感”痛证辨析*

葛 飞 罗亚敏 周冉冉 李伊然 张 瑶 陶晓华

（北京中医药大学，北京 100105）

中医古籍临证经验浩如烟海，尤以《伤寒论》经典名方为最，经数千年实践传承，其安全性与有效性均获医者广泛认可，并被应用于治疗各种病症。故探究仲景诊疾之机、用方之意，继承与创新仲景思想，深入挖掘经方临床应用具有重要意义。麻黄细辛附子汤首载于《伤寒论》“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”［1］。仲景初用于素体少阴阳虚而太阳受寒所致的太少两感之证，方中麻黄散太阳经表邪气、附子温少阴经内里虚寒，细辛沟通表里，三药合用共调全身阳气而治之。后历代医家针对本方病机及药物特性，将其应用于各类痛证，《本草求真》［2］直指寒痛之症不离麻黄细辛附子等。陈亦人教授［3］认为该方温经通阳、散寒除痹。临床运用本方不限于少阴兼表证，对各种痛证均有奇效。但中医古籍中麻辛附治痛机理与现代医学治痛联系环节考证薄弱，故本文基于《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒论》等中医经典著作，从病-证-方的角度探讨黄细辛附子汤痛之理。详述太少两感之痛证因机、黄细辛附子汤方药治痛因机，举示例以证之，以指导临床治痛用方。

1 太少两感之痛证因机

疼痛作为“人类第五大生命体征”日益成为人们关注的热点，疼痛表现为一种令人不愉快的感觉与情感体验，由实际或潜在组织损伤导致，给患者造成巨大痛苦，成为社会和家庭的沉重负担［4-5］。现代医学治疗多停留于缓解症状，并会产生不同程度的副作用，药物依赖或戒断反应［6］。因此，越来越多的人将疼痛的治疗转向传统医学。中医辨痛证因机，标本兼治，副作用小，从整体的角度调整患者身体状态，使患者摆脱疼痛之苦。

《素问·举痛论篇》载“经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。指出寒邪为致痛的主要病因，“客于脉外则血少”，即寒邪伤卫，失温分肉、肥腠理之功，乏阳气之生化，故不荣则痛；“客于脉中则气不通”即寒邪伤及营血，凝滞不行，不通则痛。寒邪为痛证之因，“不荣、不通”为痛证之机。《素问·热论》言“巨阳者，诸阳之属也……故为诸阳主气耳”。太阳统摄营卫，为诸阳主气，邪客则首当其冲。《灵枢·营卫生会》“卫出于下焦”，可知卫气出于下焦肾中元阳，元阳足则卫气充于周身，卫外而为固。少阴太阳互为表里，少阴脏病，元阳不充，则巨阳不固，易感寒邪。寒气入经，凝涩不行，痛证自起。因此，痛证因机为“太少两感”即寒邪客太少两经阻滞经脉导致“不通、不荣”而痛。

太少两感证最早记载于《素问·热论》“两感于寒”“巨阳与少阴俱病”，太阳主表，为诸阳主气；阳者，卫外而为固。故邪入则先犯太阳，证见头项强痛，恶寒，脉浮等。少阴主里，肾为先天元阳，一身阳气之根，少阴先病，阳气不足，太阳藩篱易感寒邪。麻黄细辛附子汤主治太少两感证，温表里阴阳两经之寒，开太阳气机，扶少阴阳气，使入少阴之寒邪从太阳表出，两感寒邪得解［7］。

1.1 少阴脏病，阳虚寒痛 少阴，心肾也。少阴病体现在肾阳不足寒化证与心肾不交，阴虚火旺之热化证。太少两感证强调少阴肾阳不足，但与心的生理功能关系密切，心为火脏属阳，易受寒邪伤之。心主血脉，诸营气行于脉内，寒邪伤于营血则凝涩不畅，卒然疼痛。《慎柔五书》云“肾者肝之母也，元气足则肝子以承乎心主”［8］。故元气不足，心神失养则见少阴提纲“脉微细、但欲寐”等证。于经络循行而言，肾足少阴之脉循行于内踝后、跟中、踹内、腘内廉、股内后廉、喉咙、舌本等处，凡肾经所过之处，受寒而痛者均可用麻黄细辛附子汤治疗。如《黄帝内经》“是主肾所生病者……脊股内后廉痛”，《张氏医通》“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起……脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之”［9］。心手少阴之脉循心中、咽喉、目系、腋下、臑内后廉、肘内，循臂内后廉等处，是动则病心痛，经云“是主心所生病者……胁痛，臑臂内后廉痛厥”，亦表明凡心脉所循行处，受寒而痛者，亦可用麻黄细辛附子汤。

1.2 足巨阳经，太阳感寒 足巨阳，太阳膀胱也。太阳为诸经藩篱，主一身之大表。太阳病主要表现“脉浮，头项强痛而恶寒”提示邪气居于经表，阻滞太阳经络，见头项痛，卫气与寒邪相争，见恶寒等证。太阳病分为太阳经证、太阳腑证和太阳变证，太少两感证强调其经表受邪。于经络循行而言，膀胱足太阳之脉循于目内眦、额巅、耳上角、肩髆、脊腰、膂臀、腘中、髆内等处，经云“是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。是主筋所生病者……头囟项痛……项背腰尻腘踹脚皆痛，小指不用”，故麻黄细辛附子汤治膀胱经营卫受寒，经脉气血流通受阻之痛证。《素问·举痛论》记载寒气客于背俞之脉而脉凝涩而痛，其俞注于心，故相引而痛，“背俞之脉”即足太阳经脉，寒邪客于血脉运行不通，则与心相引而痛，其病机为寒伤足巨阳、手少阴脏，与麻黄细辛附子汤可温阳通脉，散心脉之寒。现代文献记载麻黄细辛附子汤也多用于心脏诸疾的治疗［10］。

因此，从生理病理特征不难看出，麻黄细辛附子汤所治范围甚广，凡病机属“太少两感”皆可用之。

2 方药测证，因机相应

麻黄细辛附子汤由麻黄、细辛、附子三味药物组成，此方温少阴脏、散足太阳寒，而痛证多因寒邪伤及营卫，两者病机皆以“寒邪”为主，其治痛之理也以温阳散寒为主，《素问·至真要大论》中治寒用药之法为“治以甘热，佐以苦辛”。

《名医别录》［11］云“附子，甘，大热……心腹冷痛”，《神农本草经》［12］载“附子，味辛，温……拘挛膝痛，不能行步”，《雷公炮制药性解》［13］云“附子，味辛甘，性大热……主六腑沉寒，三阳厥逆，寒湿拘挛”。附子属辛甘热之品，补全身阳气，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，乃治寒邪之上品。基于五行性味角度，甘为土之补味，甘热之性可温补中焦之土，而土可制水，《灵枢·营卫生会》云“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中”，《灵枢·本脏》曰“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，上中焦气通于胃，三焦又通肾与膀胱，故脾胃之气可从三焦传于肾及膀胱，因此附子甘热之性可温土而祛肾、膀胱寒气，通行上下；基于药物作用特性，本身即有通经散寒之用，治心腹、膝之冷痛，擅祛六腑沉寒，可温卫阳。

细辛，《本经》载其“味辛，温，主咳逆头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛”，其五行之性以辛属木之补味，金之泻味，因四气属温，故具温木泻金双重作用，而温木可助脾土生火，宣金之气可助其行四肢百骸以散足巨阳之寒，治头痛、痹痛等症，且附子得细辛可升阳于外，以复卫气，细辛得附子可散沉疴之寒。

然于治寒一证，除辛甘热之物外，当合苦温之药以发散营血之寒，《本经》谓麻黄“味苦，温。主治伤寒头痛”，其五行之性隶属于心，心脾相生，心火与脾土同为一家，温心之火亦在养土之火，以助土散水之寒，故麻黄可通过温养营血之用，发散足巨阳之寒，给邪以出路。且《伤寒论》麻黄汤治“头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛”，表明麻黄外散营血之寒，以祛致痛之源头，如《伤寒来苏集·伤寒附冀》所言“惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰”［14］。因此，从以上论述可知麻黄细辛附子汤性味与寒邪治疗大法一致，可知本方专治少阴脏、巨阳经受寒之证，包括两感于寒所致痛证。

仲景少阴病篇麻黄细辛附子汤证原文尚无治痛之论，而据《伤寒说意》所言“少阴水脏，病则脉沉而恶寒……是少阴脏病而太阳经证未解也，宜麻黄附子细辛汤”［15］。提示本方治病病机为“少阴脏病、太阳经寒”，即太少两感受邪所致。因此，麻黄细辛附子汤证病因病机与痛证的病因病机相符，方证相应。

3 麻黄细辛附子汤治疗痛证示例

3.1 头痛 《素问·五脏生成篇》曰“是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳”，阐述头痛与足少阴巨阳相关，《素问·奇病论》指出外感寒邪，寒邪直中骨髓，是头痛的主要病机。《黄帝内经》曰“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也”。因见足少阴肾脏虚、巨阳感寒而致头痛数岁不已。李杲《东垣试效方》［16］补充伤寒论治头痛的理论，将麻黄细辛附子汤作为少阴头痛首选方剂。“少阴经头痛，三阴三阳经不流行……其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主”。后世医家也多沿用此法，如赵献可《医贯》［17］中用仲景麻黄附子细辛汤治疗太阳并少阴伤寒所致头痛、齿痛。麻黄细辛附子汤治疗寒邪伤及少阴脏及太阳经头痛效佳。

3.2 齿痛 《证治准绳》［18］中描述麻黄细辛附子汤“治寒邪犯脑齿，致脑齿痛，宜急用之，缓则不救”。寒邪自表入里，内至骨髓，齿为骨之余，阴寒凝结，血行受阻，不通而痛。附子散肾寒，助肾阳，麻黄宣散凝结之阴寒，细辛性温走窜，畅通表里，引邪外达。麻黄细辛附子汤治疗寒伤太少两经之齿痛，可温通表里，散寒止痛。

3.3 咽痛 《杂病源流犀烛》［19］云“有伏气病，名肾伤寒，谓非时暴寒，伏毒于少阴，始衰不病，旬日乃发，脉微弱而咽痛”。此为暴寒直中少阴，少阴经循喉咙，暴寒邪气客于之则痛。太少两感咽痛证，正虚邪盛，麻黄细辛附子汤主之。

3.4 腹痛 《医学衷中参西录》［20］记载麻黄细辛附子汤加减治疗一少年少阴暴虚腹中疼痛，因夏日恣食冷物，又当窗酣睡，寒风骤至，症见腹痛、寒战、遗精、脉微细若无，此饮食不节，里阳受损，重感寒邪所致，麻黄细辛附子汤温阳散寒则病立止。《丹台玉案》［21］亦载“麻附细辛汤，本经身发热，四肢冷，指甲青，腹痛脉虽沉，亦有可汗者，此汤主治”。

3.5 腰痛 《医法圆通》［22］阐述“治腰痛难于转侧。夫腰痛之症，原有数端。今见转侧难者……麻黄附子细辛汤力能温经散寒，故治之而愈”。腰为肾府，肾脏不温、阴寒内滞发为腰痛。故麻黄细辛附子汤散内滞寒邪，养肾中元阳，可治腰痛。

3.6 膝痛 《灵枢·邪客》载肾有邪留于两腘，两腘是指两膝部后方屈膝时的凹处，俗称腿凹或膝弯。《素问·气穴论》言“大寒留于溪谷也”。《素问·气交变大论》曰“水不及……其病内舍腰脊骨髓，外在溪谷腨膝”。溪谷为筋骨关节间气血津液流通的缝隙，筋骨关节大者缝隙名谷，小骨节缝隙名溪。隋·杨上善亦认为其乃筋骨肉间，若积寒留于溪谷，则易致骨痹之疾。故足少阴肾脏受寒邪，其膝弯处及骨脉关节缝隙处疼痛，麻黄细辛附子汤亦主之。

综上可得，本方除治头痛、齿痛、腰痛等痛证（图1）外，还可治一切以“足少阴脏、巨阳经受寒”为病机的疼痛疾病。

4 结 语

麻黄细辛附子汤属《伤寒论》经典名方，本用治太少两感之伤寒，后历代医家基于其病机开拓本方临床应用范畴，其中包括痛证的治疗，利用古籍挖掘其治痛特点，展示古籍中麻黄细辛附子汤治痛的病因病机、方药作用、病位及其病理特征，深入挖掘本方治痛特征：凡符合“太少两感”病机之痛证，皆可用之。为仲景学术深入探究，继承并创新经方的使用范畴，为实验及临床研究提供基础。